Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando el peor enemigo es uno mismo (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Lesiones eritematosas, no dolorosas ni pruriginosas en miembros inferiores.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas ni factores de riesgo cardiovascular. Exfumador desde hace más de 30 años y consumidor de una copa de vino diaria, sin otros antecedentes ni tratamiento habitual.

Anamnesis: Varón de 62 años que acude a nuestra consulta por lesiones petequiales en miembros inferiores de un mes de evolución, sin fiebre ni otros síntomas asociados.

Exploración física: lesiones eritematosas, no descamativas, de características petequiales y puntiformes en cara anterior de ambas piernas, no dolorosas ni pruriginosas. No otras alteraciones cutáneas, no dolor abdominal ni hepatomegalia. ACP normal.

Pruebas complementarias: Analítica: GGT 221 U/L, AST 198 U/L, ALT 599 U/L, IgG 2750 mg/dL, resto normal. Ecografía de Abdomen: dilatación pielocalicial en riñón izquierdo grado II-III de hidronefrosis sin identificar causa obstructiva. Hallazgos que se intuyen en RM lumbar realizada en 2011, resto normal.

Enfoque familiar

Casado, buena relación con su mujer.

Desarrollo

Juicio clínico: Realizamos seguimiento mensual, con hallazgos analíticos de hipertransaminasemia y sin grandes variaciones en la clínica. Tras 5 meses el paciente acude con ligera ictericia subconjuntival y patrón analítico de colestasis, se deriva al servicio de Urgencias siendo diagnosticado por Medicina Interna tras la realización de TAC, RM Abdomen y biopsia hepática, de hepatitis autoinmune y adenomiomatosis de vesícula biliar.

Diagnóstico diferencial: hepatitis vírica, patología obstructiva de la vía biliar, vasculitis sistémica.

Identificación de problemas: la ausencia de sintomatología acompañante a las lesiones cutáneas hace que muchos pacientes acudan de forma tardía a la consulta al no interferir con su vida diaria. El diagnóstico resulta complicado dada la gran variabilidad tanto clínica como analítica, y la ausencia de un claro desencadenante.

Tratamiento

Corticoterapia vía oral. Apoyo y seguimiento por nuestra parte y por el servicio de Digestivo.

Evolución

Actualmente el paciente se encuentra asintomático.

CONCLUSIONES

Es importante no olvidar la patología autoinmune, ya que en muchos casos el origen de la enfermedad no es externo sino interno, siendo el peor enemigo nosotros mismos.

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