Mostrar cómo la Atención Primaria puede desempeñar un papel central en la coordinación de pacientes pluripatológicos y frágiles, asegurando continuidad asistencial, evitando duplicidades y mejorando la calidad de vida del paciente y su familia.

En nuestro cupo de pacientes se encuentra una mujer octogenaria, que vive sola. Tiene una hija, mala relación. Ayuda a domicilio 1 hora de mañana y 1 de tarde. Pluripatológica con EPOC con OCD y CPAP, DM2 en tratamiento con insulina. Apenas sabe leer e identificar la medicación.
Hace 1 año se resbaló en casa y tuvo fractura de húmero proximal izquierdo, es zurda. Problemas para la mascarilla de O2, los pañales, colocar la CPAP, las medidas de insulina, etc.
La falta de comunicación entre los diferentes niveles asistenciales provocaba desajustes en el tratamiento, incomparecencias en citas programadas, mal uso de la teleasistencia, etc.

Desde Atención Primaria se ha intentado impulsar un plan de comunicación que incluye: 

• Reuniones periódicas con enfermería y otros sanitarios para consensuar objetivos realistas.
• Contacto directo con especialistas hospitalarios mediante interconsulta electrónica o telefónica. 
• Ajuste del plan terapéutico centrado en la calidad de vida, más que en el control estricto de parámetros.
• Y sobre todo apoyo emocional, etc.

Se ha aliviado la ansiedad, la soledad de la paciente. 

La Atención Primaria, por su visión integral y longitudinal, está en una posición privilegiada para coordinar la atención de pacientes complejos. La implicación activa del equipo y la comunicación fluida con otros niveles asistenciales son claves para obtener resultados positivos.

La experiencia es reproducible en otros centros de salud, siempre que se cuente con:

• Un equipo multidisciplinar cohesionado.
• Herramientas de comunicación con especialistas hospitalarios.
• Tiempo para elaborar planes individualizados.

Su implantación puede mejorar la eficiencia del sistema y la calidad de vida de pacientes y familias.