Enfoque individual

Hombre de 56 años. Camionero. Fumador. Obeso. AF: cáncer gástrico y demencia vascular
Consulta por crisis de lumbociática de 6 meses de evolución junto con debilidad en MMII, más derecho con caída desde el camión tras estar varias horas sentado. Continente doble. Rx lumbar: pinzamiento L5-S1. RMN lumbar: estenosis canal lumbar. 
Nueva consulta por ánimo decaído (asocia estrés laboral), despistes, enlentecimiento mental e incapacidad para expresarse, en el último año. EF NRL sin focalidad neurológica. Analítica con B12, folato normal. Se inició duloxetina 30 mg/24 h y se solicitó RMN cerebral por FRCV y antecedentes familiares.

Ante empeoramiento acuden a urgencias hospitalarias, ingreso y alta con diagnóstico: lumbociática con deblidad MMII/claudicación (exploración normal), fallos amnésicos, no sospecha de polineuropatía. Piden emg, rmn cerebral, lumbar. Se pide ecodoppler y se deriva a unidad de columna.

Acuden con resultados de RMN cerebral: Lesiones en sustancia blanca subcortical, yuxtacortical y periventricular de apariencia inflamatorio/desmielinizante. Correlacionar clínicamente.

Enfoque familiar y comunitario

Casado. 3 hijas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Esclerosis Múltiple Progresiva Primaria.

Ante los múltiples síntomas, algunos inespecíficos, la exploración física y los antecedentes familiares y personales se valoraron: patología vascular, patología cerebral vascular y degenerativa y mielopatía lumbar.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó a endocrinología por disfagia de nueva aparición, para iniciar espesante y a unidad especializada en patología desmielinizante del hospital de referencia.

Evolución

En tratamiento con ozcrelizumab con estabilidad clínica y con inicio de fisioterapia respiratoria, revisiones sucesivas.