Enfoque individual

Mujer de 92 años, dependiente (Barthel: 20), encamada por dolores generalizados y limitación de la movilidad. Sin historia de deterioro cognitivo (Pfeiffer: 1). Pluripatología, a destacar avanzada degeneración macular asociada a la edad.

Expresa alucinaciones visuales de un mes de evolución. Se trata de percepciones irreales con crítica del hecho e impresión de anormalidad, (el techo se abre y aparecen personas, insectos y otros animales que la miran), sobre todo le ocurre por las tardes cuando se encuentra sola. No presenta otra sintomatología añadida. La aparición de la clínica coincide con la introducción de tramadol.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su hija. Aislamiento social.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cabe pensar en causa orgánica, farmacológica, demencia, psicosis o síndrome de Charles Bonnet.

Se decide reducción progresiva de dosis de tramadol pensando en causa farmacológica. Posteriormente acude a urgencias hospitalarias por persistencia de clínica y vivencia angustiante, la paciente no muestra desorientación ni disminución del nivel de conciencia, tampoco focalidad clínica neurológica o infecciosa, en los análisis realizados no se aprecian alteraciones significativas. Se realiza TC craneal que muestra atrofia cortical generalizada concordante con la edad. Se decide alta con introducción de quetiapina a dosis bajas.

Tratamiento y planes de actuación

No muestra respuesta a quetiapina por lo que se realiza interconsulta con equipo de PADES psicogeriatría. Se orienta como trastorno psicótico y se inicia risperidona.

Evolución

Respuesta parcial al tratamiento. Actualmente la paciente se muestra más adaptada y no lo vive con tanto malestar.

Cumple criterios para Síndrome de Charles Bonnet: aparición de alucinaciones visuales desencadenado por deprivación de la visión en ausencia de trastornos cerebrales, psiquiátricos, sistémicos o farmacológicos. Suele asociar aislamiento social. Puede cursar de forma episódica o crónica. No existe un tratamiento eficaz y presenta poca respuesta a antipsicóticos. El abordaje debe ser individualizado e integral. Es infradiagnosticado, por lo que se debe tener en cuenta en atención primaria dentro del diagnóstico diferencial. 

La longitudinalidad y accesibilidad de la atención primaria facilitan el hecho de que la paciente comparta la experiencia, lo que permite explicarle la benignidad del cuadro reduciendo el estrés o malestar secundario.