Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando la casualidad es causalidad (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera consulta fue una cojera progresiva de la pierna izquierda de cuatro años de evolución. Valorada previamente por traumatología, reumatología, neurología y psiquiatría. “Dicen que somatizo. Por favor, escúcheme”. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: nada reseñable.

Anamnesis: mujer de 35 años que cuatro años antes comienza con dolor en cara externa del tobillo izquierdo. Los primeros meses el dolor se acompañó de tumefacción y eritema local. Fue diagnosticada de esguince de tobillo, “aunque nunca me lo torcí”. La rehabilitación mejoró los signos flogísticos; no así el dolor que en meses sucesivos fue ascendiendo “internamente”. Al dolor pronto se le unió la falta de fuerza distal y más tarde también proximal. Actualmente sin medicación porque una amplia batería de antidepresivos, ansiolíticos y analgésicos solo le había reportado una fastidiosa sensación de atontamiento. “Aunque nadie me cree, para mí todo comenzó con un corte fortuito en el tobillo contrario”. 

Exploración: pierna izquierda con evidente atrofia muscular,  moderada paresia distal y proximal e hiperestesia. Marcha en segador. Disminución relativa de la temperatura en pie izquierdo. Resto de la exploración neurológica, vascular y musculoesquelética normal. Síntomas ansioso-depresivos de intensidad moderada.

Pruebas complementarias: analíticas, radiografías, TAC lumbar y cerebral, gammagrafía, punción lumbar y EMG normales.

Enfoque familiar

Vive con su novio desde hace 3 años. Desean ser padres pero ella se siente limitada por su cojera. Procede de una familia nuclear con dos hermanos: la relación con ellos es “mejorable”. Dejó de trabajar hace 2 años como dependienta, actualmente vive con una pequeña pensión de incapacidad. Amplia red social con buen apoyo emocional. Acontecimientos vitales estresantes: una ruptura sentimental 5 años antes.

Desarrollo

El detonante traumático nos hizo sospechar un síndrome de dolor regional complejo. La información recopilada cumplía los criterios de Budapest y la literatura científica nos confirmó casos en espejo.

Tratamiento

Derivamos a neurología quien ratificó el diagnóstico. Actualmente en seguimiento por la Unidad del Dolor y Rehabilitación.

Evolución

La paciente ha mejorado su vivencia de la enfermedad al entenderse y sentirse entendida.

CONCLUSIONES

Toda información del paciente es relevante. Si algún dato no nos encaja, preguntémonos por qué: las casualidades son causalidades invisibles a nuestros ojos.

Autores