Atención Primaria, Servicios de Urgencias.

Dolor cervical, fiebre.

Enfoque individual

Mujer de 41 años, sin antecedentes personales, que consulta en Urgencias por opresión cervical anterior hace 3 semanas y pérdida de peso. Analíticamente, presenta hipertiroidismo subclínico. Se realiza ecografía de tiroides, en la que se objetivan imágenes pseudonodulares hipoecogénicas heterogéneas. Se solicita una gammagrafía, en la que se  observa nódulo tiroideo focal de características tóxicas e hiperfuncionante sin captación del resto de parénquima tiroides, sin observarse patrón gammagráfico de tiroiditis subaguda. Se deriva para valoración por Endocrinología.  Unos días más tarde, acude a otro dispositivo de Urgencias, por persistencia de dolor cervical, y actualmente también febrícula y mialgias. Realizan un test de antígenos COVID, que resulta negativo por lo que orientan como faringitis e inician antiinflamatorios. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Al día siguiente, acude a nuestro centro de salud. Nos explica dolor cervical anterior desde hace seis semanas, astenia, taquicardias y pérdida de peso. Con antiinflamatorios cada 8 horas no nota mejoría. Desde hace tres días, presenta fiebre de hasta 38º. Se revisa analítica de hace 2 semanas, con TSH inhibida y T4 normal, por lo que orientamos como tiroiditis subaguda, a pesar de que en la gammagrafía realizada no se observó un patrón compatible.  Al acudir a Consulta de Endocrino, se repite ecografía tiroidea, que muestra un tiroides aumentado de tamaño, con ecoestructura heterogénea, de aspecto moteado, sin claras lesiones focales, en relación a enfermedad tiroidea difusa.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente inicialmente recibe tratamiento con antiinflamatorios por sospecha de faringitis. Se añade propanolol 10 mg/día al sospecharse la tiroiditis subaguda. Al no presentar mejoría tras una semana, se inicia pauta de corticoides descendente.

Evolución

Tras corticoides, explica franca mejoría. Dos meses más tarde, analíticamente presenta hipotiroidismo y se suspende propanolol y en el control analítico tras dos meses más, la función tiroidal se ha normalizado y la paciente está asintomática. 

En este caso existe una incongruencia clínico-radiológica. Debemos tener claro que la clínica es lo más importante y es lo que debe guiarnos hacia un diagnóstico, sin que las pruebas complementarias cambien nuestro juicio clínico. Además, existe en este caso una dificultad añadida por las consultas a diferentes dispositivos, entorpeciendo poder llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados y precisos.