XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando la comunicación y la exploración ganan la batalla a las pruebas complementarias (Póster)

Ámbito del caso

Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Pérdida de visión en ojo derecho de aparición brusca y cefalea hemicraneal derecha sin fiebre.

Historia clínica

Enfoque individual

Varón de 14 años sin antecedentes personales de interés. A la exploración física está consciente, orientado y coherente con tonos cardíacos rítmicos, sin soplos y buen murmullo vesicular sin ruidos sobreañadidos. Neurológicamente pupilas isocóricas normoreactivas, movimientos oculares conservados, hemianopsia temporal unilateral (ojo derecho), balance muscular y sensibilidad sin déficit en los cuatro miembros, signos meníngeos negativos, no diadococinesia y marcha sin alteraciones. Resto de la exploración física sin hallazgos significativos.

Enfoque familiar y comunitario

Los familiares estaban muy asustados por lo ocurrido, pensaban que el paciente había tenido un infarto cerebral y que había perdido la visión para siempre. Reclamaban la realización de una TAC cerebral.
La influencia de los familiares era negativa sobre el paciente porque estaban muy nerviosos y esto hacía que se sintiera intranquilo y aumentara su cefalea. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Migraña con aura.
Diagnóstico diferencial: Cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicránea paroxística.

Tratamiento y planes de actuación

Consultamos caso con Oftalmólogo de guardia que valoró al paciente. La agudeza visual era la unidad, córnea transparente sin lesiones visibles, buen tono a la digitopresión y Tyndall negativo. Papilas de aspecto normal, sin sobreelevaciones ni borramiento de vasos. Reflejo fotomotor conservado y campimetría normal sin escotoma visible.

Pautamos tratamiento con oxigenoterapia en reservorio a alto flujo y antiinflamatorio intramuscular. 

Evolución

Desapareció la cefalea y recuperó la visión por completo.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Una vez realizada la exploración neurológica y oftalmológica y tras la mejora de la sintomatología con el tratamiento pautado, diagnosticamos al paciente de migraña con aura. Explicamos a los familiares la necesidad de no realizar pruebas complementarias porque el paciente no presentaba clínica compatible con un infarto cerebral ni otra patología neurológica urgente. Debido a la buena evolución de la sintomatología, la edad del paciente y la sospecha de benignidad de su patología, explicamos a los familiares que considerábamos mejor opción no realizar TAC cerebral por la gran irradiación que conlleva y la ausencia de información que nos iba a proporcionar.
Gracias al abordaje familiar que realizamos, pudimos evitar una prueba complementaria innecesaria y que hubiera irradiado mucho al paciente.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Querol Fernández, Eva
CS Tarajal. Ceuta
Guimerá Manjón, Verónica
CS Recinto. Ceuta
Vázquez Muñoz, Jesús
CS Benítez (Otero) (Zona II). Ceuta