Enfoque individual

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Varón de 80 años que consulta por un cuadro de tres días de evolución de diplopía vertical intermitente, asociada a destellos en el ojo izquierdo. En la exploración neurológica se encontraba consciente y orientado, sin alteraciones del lenguaje ni déficits motores o sensitivos. Destacaba una leve limitación para la infraversión e introversión del ojo izquierdo.

Ante la sospecha de patología neurológica aguda se derivó al servicio de Urgencias. La analítica, el electrocardiograma y la tomografía computarizada craneal fueron normales

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

El paciente experimentó mejoría inicial, pero cuatro días después acudió nuevamente a Atención Primaria por aparición de ptosis palpebral derecha. Refirió empeoramiento vespertino y mejoría matutina, sin disfagia, disartria, disnea ni debilidad muscular generalizada. La evolución clínica hizo sospechar una enfermedad neurológica, por lo que fue remitido nuevamente a Urgencias.

En el estudio hospitalario se ingresó en neurología donde se realizó resonancia magnética de mediastino, sin evidencia de timoma. El estudio electromiográfico mediante SFEMG mostró alteración compatible con trastorno de la placa neuromuscular y los anticuerpos frente al receptor de acetilcolina fueron claramente positivos (4,14 nmol/L; positivo >0,20 nmol/L), estableciéndose el diagnóstico definitivo de miastenia gravis.