Enfoque individual

Varón de 46 años, natural de Senegal y residente en España desde hace 6 años, sin antecedentes médicos conocidos ni alergias. Consulta en Atención Primaria por tumoración dolorosa en región lumbar izquierda de un mes de evolución, con aumento progresivo de tamaño. Refiere anorexia y pérdida ponderal de 4 kg en el último mes, sin fiebre ni astenia. En la exploración física presenta masa lumbar ovalada, mal definida, dolorosa a la palpación, con signos inflamatorios locales y extensión que cruza la línea media. Ante la sospecha de proceso subyacente, se solicita tomografía axial computarizada lumbar, que muestra lesión mal delimitada a nivel L2-L3 de 34 mm, con calcificaciones periféricas y extensión hacia tejido subcutáneo de hasta 55 mm, compatible con proceso infeccioso crónico con posible trayecto fistuloso.Se amplía estudio con pruebas de imagen torácica, objetivandose adenopatías mediastínicas e hiliares, focos en vidrio deslustrado bilaterales y nódulo sólido peribroncovascular de 10 mm. En la analítica destacan elevación de reactantes de fase aguda, con serologías virales negativas. El test de liberación de interferón-gamma resulta positivo y se confirma aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en cultivo.

Enfoque familiar y comunitario

No se identifican antecedentes familiares relevantes; se activa protocolo de notificación y control de tuberculosis en el entorno comunitario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantea diagnóstico diferencial con hidatidosis y sarcoidosis pulmonar. La integración de los hallazgos clínicos, radiológicos y microbiológicos permite establecer el diagnóstico de Espondilodiscitis Tuberculosa (Enfermedad de Pott).

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol según pauta estándar, con derivación y seguimiento en unidad especializada.

Evolución

El paciente evoluciona de forma favorable tras la instauración del tratamiento, continuando control estrecho en consultas de tuberculosis y neumología. Se activa protocolo de estudio de contactos en el entorno comunitario.

Una evaluación clínica sistemática en Atención Primaria ante síntomas inespecíficos permite la sospecha precoz de patologías potencialmente graves. La consideración del contexto epidemiológico, junto con una adecuada derivación a unidades especializadas, facilita el diagnóstico temprano y el inicio de tratamiento dirigido, mejorando el pronóstico y el control de la enfermedad.