Ámbito rural

Monoartritis.

Enfoque individual

Mujer de 67 años, con antecedentes de diabetes dislipemia y hernia discal intervenida. Acude a consulta por inflamación del primer dedo de mano izquierda sin traumatismo previo. A la exploración, presenta edema generalizado del primer dedo, más llamativo a nivel de interfalange proximal. En analíticas previas ácido úrico de 8.8. Ante la sospecha de celulitis o monoartritis se cubre con antibioterapia y corticoide. Tras finalizar tratamiento antibiótico, no ha presentado mejoría, y además ahora presenta también nódulos palpables dolorosos en antebrazo. Se solicita radiografía, sin alteraciones óseas y se amplía analítica de sangre con pruebas reumáticas, ANA, quantiferon y serologías, siendo positiva para E. Lyme.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la presencia de monoartritis refractaria a tratamiento nos planteamos como posible diagnóstico artritis por enfermedad infecciosa (espiroquetas, bacterias, hongos), o por enfermedad reumatológica (artritis reactiva, artritis reumatoide, artritis por microcristales, lupus, sarcoidosis) y enfermedades osteomusculares.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con doxiciclina, pero presenta intolerancia oral por hiperemesis, por lo que se comenta con medicina interna y se acuerda iniciar tratamiento con ceftriaxona IV durante 14 días en el Centro de Salud. Tras finalizar, persiste con la clínica por lo que se deriva a reumatología para completar estudio.

Evolución

Se solicita punción de los nódulos y radiografía de tórax en la que se observan linfadenopatías hiliares y mediastínicas, que se confirman en TAC así como quistes hepatoesplénicos. Todo ello es compatible con el diagnóstico de sarcoidosis. Actualmente la paciente está en tratamiento con dosis bajas de corticoides y seguimiento por reumatología.

En pacientes refractarios al tratamiento inicial de nuestra principal sospecha clínica, debemos plantearnos diagnósticos alternativos teniendo en cuenta toda la sintomatología del paciente. En este caso, la presencia de nódulos subcutáneos fue clave para orientar hacia una enfermedad reumatológica, presentes en artritis reumatoide, lupus, sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis o enfermedad de Crohn. También debe hacerse diagnóstico diferencial con lipomas, neurofibromas, sarcomas, linfoma cutáneo, quistes epidérmicos y abscesos, que en nuestro caso eran diagnósticos menos compatibles al no guardar relación con la monoartritis que presentaba la paciente.