Atención Primaria.

Distrofia ungueal persistente 

Enfoque individual

Mujer 30 años: sin alergias medicamentosas. Antecedentes: mioma uterino subseroso y colon irritable. No tratamiento médico habitual. Sin antecedentes familiares.

Reconsulta por distrofia progresiva ungueal levemente dolorosa del primer dedo pie izquierdo, de 10 meses de evolución.
La paciente había consultado hasta en 3 ocasiones durante el último año por dicha lesión ungueal. Inicialmente diagnosticada y tratada como onicomicosis con ciclopirox8% en laca ungueal. Ante la escasa respuesta clínica, recibió tratamiento con terbinafina oral, persistiendo la lesión. No otra sintomatología. 

A la exploración, región subungueal del primer dedo del pie izquierdo con extensa distrofia y destrucción de la lámina ungueal. Resto de dedos sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

• Radiografía pie: Sin alteraciones
• Ecografía ungueal: Desde Atención Primaria se valoró la posibilidad de realización de ecografía en el centro, aunque no se realizó por falta de formación específica en ecografía ungueal, siendo una prueba que podría haber contribuido a la orientación diagnóstica. 
• RMN pie: Al no disponer de ecografía, se solicitó RMN objetivándose un nódulo en lecho subungueal del primer dedo con realce tras administración de contraste y tenue edema óseo en falange distal, sugestivo de glomus subungueal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante onicodistrofia dolorosa persistente localizada en un único dedo y refractaria a tratamiento antifúngico, se planteó diagnóstico diferencial entre tumor glómico y otros tumores osteocartilaginosos.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta analgesia oral. 

Por hallazgos de pruebas de imagen (RMN), ante sospecha de tumor glomico se derivó a Dermatología para exéresis quirúrgica y estudio anatomopatológico.

Evolución

En Dermatología realizaron exéresis con estudio anatomopatológico. Mostró fragmento cutáneo con tejido óseo revestido por tejido cartilaginoso, sin atipia, compatible en el contexto clínico con exóstosis subungueal. Al tratarse de un tumor óseo benigno, se deriva a Traumatología.

La ecografía ungueal puede aumentar la capacidad resolutiva de Atención Primaria, mientras que la resonancia magnética suele reservarse para la caracterización especializada de estas lesiones.

Una adecuada sospecha clínica desde Atención Primaria permite reducir retrasos diagnósticos y orientar una derivación precoz.