XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando las pruebas complementarias te hacen dudar de la anamnesis inicial (Póster)

Ámbito del caso

Urgencias Hospitalarias.

Motivos de consulta

Accidente de tráfico.

Historia clínica

Enfoque individual

Varón de 56 años con historia de trastorno ansioso, traído al Servicio de Urgencias por el 061 tras sufrir accidente de tráfico (con collarín rígido). Refiere que iba solo, que paró un momento y, sin saber precisar cómo (cree que se quedó dormido), el coche se le fue hacia delante provocando choque frontal contra un árbol. Desde entonces tiene cervicalgia izquierda, sin otra clínica. Niega consumo de alcohol u otros tóxicos.

Exploración física. Hemodinámicamente estable. Consciente, tendente al sueño. Eupneico. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen anodino. Extremidades sin lesiones visibles ni puntos dolorosos. SNC: GCS 15, PICNR, pares craneales normales, fuerza, tono y sensibilidad conservadas, ROTs rotulianos simétricos, RCP flexor bilateral, lenguaje normal.

En radiografía cervical se ve alteración de alineación de columna (interfase C1-C2), por lo que se solicita TAC que objetiva fractura de base de odontoides y luxación anterior C1-C2.

Ante los resultados de las pruebas de imagen, dudando sobre la intensidad del impacto referida, se reinterroga al paciente. Este admite que sobre una situación basal al parecer estable (sin problemas en ambiente laboral ó familiar), lleva una semana con aumento de su ansiedad (incluyendo alguna crisis) y rumiaciones sobre futuro en relación con un problema legal, por lo que decide estrellar el coche con finalidad autolítica.

Enfoque familiar y comunitario

Creció con familia adoptiva, con la que mantiene contacto a diario salvo en la última semana (había dicho que estaba fuera trabajando).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Fractura C2, luxación C1-C2.

Problemas: intento autolítico.

Tratamiento y planes de actuación

Se explica situación a paciente y familia. Se ingresa en Neurocirugía para intervención quirúrgica preferente (reducción y fijación de fractura). Durante el ingreso se mantiene estable clínicamente, tolerando progresivamente sedestación, bipedestación y deambulación, sin aparecer focalidad neurológica. Por el intento autolítico es valorado por Psiquiatría, que pauta escitalopram y bromazepam.

Evolución

Buena evolución post-quirúrgica (control en Consultas de Neurocirugía) y de su estado de ánimo (manejo en Centro de Salud).

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Es importante la adecuada interpretación de pruebas complementarias básicas para dirigir el estudio. Además, siempre hay que poner los hallazgos en el contexto clínico y ampliar anamnesis ó exploración física si es preciso.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Gutiérrez Muñoz, Beatriz
CS Isabel II. Santander. Cantabria
Gómez García, Mónica
CS Isabel II. Santander. Cantabria
Villaplana Soto, Andrea
CS Isabel II. Santander. Cantabria