Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando lo frecuente esconde lo infrecuente: encefalitis vírica en varón con agitación psicomotriz (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Alteración de comportamiento, agitación psicomotriz

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, consumidor habitual de cannabis. Depresión. Padre con esquizofrenia.
Anamnesis: Atendemos a un varón de 37 años en domicilio tras acudir un familiar a urgencias del centro de salud solicitando ayuda, pues nota al paciente desorientado, “como si se hubiera tomado algo”. A nuestra llegada, observamos la casa desorganizada (vajilla rota, restos de orina, ropa tirada en el suelo…) no restos de alcohol, fármacos ni estupefacientes. Varón sudoroso, desorientado, delirante, con agitación psicomotriz y cuadro confusional. Pedimos refuerzos a G.Civil y servicios de emergencias y procedemos a sedar con Midazolam y Haloperidol. Traslado al Hospital.
Exploración física: AC y AP normal. TA:122/77mmHg FC:66lpm Tª:37.7 ºC SatO2:97%.
Desorientado, no colaborador. Sedado, si se estimula se agita. Moviliza 4 extremidades. Múltiples hematomas, sin signos de fractura. Exploración neurológica normal, salvo lenguaje incoherente.
Pruebas complementarias:
Analítica: 14900 leucocitos (18% monocitos). Glucosa 120mg/dl. PCR 3mg/dl. CPK 5654U/L. GOT110U/L. LDH:390 U/L. Hormonas tiroideas normales. Serologia negativa para VIH, Brucella y Sífilis. IgM e IgG+ para Citomegalovirus. IgG+ para VEB y CMV, con IgM- en ambos.
Orina: Cannabis+. Resto de drogas y fármacos-. RX tórax normal. TAC craneal: ocupación seno maxilar izquierdo. EEG: compatible con encefalopatía de grado moderado. Punción lumbar:LCR claro y transparente, normoglucorraquia, hiperproteinorraquia,pleocitosis celular a expensas de mononucleares.

Enfoque familiar

Divorciado hace 8 años con una hija adolescente. Frecuentes discusiones con su pareja actual,a la que le ha enviado mensajes con ideación autolítica. En tatamiento antidepresivo.

Desarrollo

Juicio clínico: La clínica y las pruebas complementarias, nos plantean como diagnóstico una encefalitis vírica e infección activa por CMV.

Diagnóstico diferencial: intoxicación por fármacos o drogas, psicosis o primer brote de esquizofrenia. Meningitis. 

Identificación problemas: Los antecedentes personales del paciente, su entorno y datos aportados por la familia orientaban a una probable etiología (consumo de tóxicos) y el resultado de pruebas fue sorprendente.  

Tratamiento

Aciclovir+Ganciclovir. Medidas de soporte.

Evolución

Seis meses después, asintomático, a pesar de ser una enfermedad con secuelas que incapacitan.

CONCLUSIONES

Este caso ayuda a valorar, principalmente a los que comenzamos y tenemos menos experiencia, que, aunque todo apunte en una dirección, hay que hacer siempre diagnósticos diferenciales porque podemos sorprendernos del resultado.

Autores