Enfoque individual

Varón de 16 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias remitido por médico de atención continuada por dolor en cuádriceps izquierdo. El dolor ha comenzado esta tarde. No refiere traumatismo previo ni lo relaciona con nada. Jugador de fútbol habitual. Al reinterrogar al paciente recuerda que la semana anterior, sufrió un traumatismo en la misma zona, sin clínica posterior, por lo que no consultó. No otra clínica asociada. 

Exploración: destaca edema, zona indurada y muy dolorosa a la palpación en recto lateral que limita la flexo-extensión de la cadera por dolor. No eritema, ni aumento de la temperatura, ni hematoma en muslo izquierdo. Resto sin interés.

Se realiza ecografía de partes blandas: imagen tipo masa de 14x7 cm, hiperecogénica, heterogénea, a nivel de cuádriceps izquierdo. 

Se solicita hematocrito, bioquímica y coagulación, sin alteraciones de interés.

Enfoque familiar y comunitario

No necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: lesiones pseudotumorales: Ganglión, hematomas, abscesos; lesiones tumorales benignas: Tumores adipocíticos, fibroblásticos/miofibroblásticos, fibrohistiocíticos, del músculo liso, pericíticos (perivasculares), del músculo esquelético, vasculares, osteocondrales y de diferenciación incierta; lesiones tumorales malignas. 

Juicio clínico: Dada la existencia de traumatismo previo, y descartadas otras lesiones, se diagnostica de hematoma interno a nivel de cuádriceps izquierdo, sin signos de sangrado activo. 

Tratamiento y planes de actuación

Se prescribe tratamiento analgésico y se realiza vendaje compresivo, recomendando reposo relativo hasta revisión por su médico de atención primaria.

Evolución

Tras 3 semanas de reposo, presentó mejoría de la clínica con resolución del hematoma y pudo volver a su actividad habitual.

Este caso nos demuestra la importancia de una buena historia clínica e insistir en los antecedentes como clave para el diagnóstico.
La formación en ecografía en atención primaria nos permite diagnosticar estas patologías y tratarlas y seguirlas desde la consulta.