Atención Primaria.

Enfoque individual

1. Antecedentes personales:

Hipertensión Arterial, Enfermedad Renal Crónica, Glaucoma y Gota. Situación basal: Independiente para las Actividades de la Vida Diaria. Tratamiento habitual:

• Hidroclorotiazida 25 mg 1/4-0-0.

• Doxazosina 4 mg 1-0-1.

• Omeprazol 20 mg 1-0-0.

• Timolol oftálmico 0,50% 1 gota en c/ojo por la mañana.

• Amlodipino 5 mg 1-0-0.

2. Anamnesis:

El paciente acude a urgencias del Centro de Salud por presentar desde hace 3 días astenia marcada y en las últimas 24 h, disnea progresiva hasta hacerse de mediados-pequeños esfuerzos.

3. Exploración:

Saturación 96%, TA: 148/61 35x’. AC: tonos cardíacos rítmicos a 30x’. AR normal. Leves edemas maleolares.

4. Pruebas complementarias.

ECG: ACxFA lenta a 34x’.

Ante la sospecha de FA lenta e insuficiencia cardíaca secundaria se deriva a urgencias del Hospital.

• Analítica: creatinina 3,96 mg/dl, FG 12 ml/min, potasio 5,44 mmol/L, BT 0,3 mg/dL, ALT/AST 9/15 U/L, PCR 0,84 mg/dL, Hb 9 g/dL, plaquetas 129000/mcl. proBNP 10184 ng/mL

• Gasometría Venosa: pH 7.20, HCO3 18 mmol/L.

• Rx de tórax: Marco óseo y partes blandas sin alteraciones, signos de redistribución vascular.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Juicio clínico

• FA lenta en paciente sin arritmia conocida, en probable contexto de tratamiento crónico con timolol por glaucoma.

• Insuficiencia cardíaca descompensada con respuesta diurética correcta y sin requerimiento de O2.

• Insuficiencia Renal Aguda con acidosis metabólica.

2. Diagnóstico diferencial.

• Bloqueo Auriculo-ventricular.

• Síndrome Cardiorrenal.

• Debut Insuficiencia cardíaca.

3. Identificación de problemas:

• Fragilidad.

• Polifarmacia.

• Inercia terapéutica/necesidad de revisión farmacológica periódica.

Tratamiento y planes de actuación

Se retira Cusimolol. Se añade furosemida y se inicia Sintrom. Al alta se prescribe monoprost para el glaucoma.

Evolución

Tras la retirada de Cusimolol el paciente presenta buena evolución clínica. 

• La revisión periódica y sistemática del tratamiento crónico es esencial, especialmente en pacientes ancianos con fragilidad y polifarmacia.

• Los fármacos tópicos también deben considerarse en la evaluación de efectos adversos sistémicos.

• Este caso refuerza el rol de la atención primaria como coordinadora de la atención y garante de la seguridad farmacológica, especialmente en pacientes pluripatológicos complejos, donde la deprescripción y la adecuación terapéutica son intervenciones clínicas fundamentales.