XXXIX Congreso de la semFYC - Málaga

del 9 al 11 de mayo de 2019

Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando no se tienen en cuenta los antecedentes (Póster)

Ámbito del caso

Mixto; Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Diarrea sanguinolenta y fiebre.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: Diagnóstico de colitis ulcerosa (CU) en 2000. Brote en 2013. Episodio de colitis etiquetado de GEA en junio 2018.

Hombre de 45 años que consulta por diarrea mucosanguinolenta, fiebre  y dolor abdominal de 7 días de evolución.

TºC 38ºC. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior  sin defensa. Tacto rectal: restos hemáticos y supuración blanquecina. En glúteos y muslos, lesiones papulosas y violáceas. En ángulo interno de ojo izquierdo: hiperemia conjuntival ciliar y erosiones corneales.

Bioquímica y Coagulación sin alteraciones. Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. Radiografía de abdomen sin hallazgos patológicos.

Enfoque familiar y comunitario

No

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Brote de Colitis Ulcerosa

Diagnóstico diferencial: Enfermedad de Crohn, Colitis: infecciosas, iatrogénicas, microscópicas e isquémicas, Úlcera rectal solitaria

Identificación de problemas:

- No valoración de  los antecedentes personales

- No reconocimiento de manifestaciones extraintestinales acompañantes

- No ejecución de un correcto diagnóstico diferencial

- Retraso importante del diagnóstico y tratamiento, favoreciendo la aparición de complicaciones

- Riesgo de iatrogenia por tratamiento farmacológico prescrito

Tratamiento y planes de actuación

- Derivación de AP - Urgencias Hospitalarias: se pautó tratamiento dietético y el siguiente tratamiento farmacológico: racecadotrilo, tiorfan, ciprofloxacino

- Interconsulta telefónica de  AP - Servicio de Digestivo: concertándose cita preferente e iniciándose tratamiento adecuado para  la sospecha clínica de brote de CU.

Evolución

El paciente presenta cuadro compatible con brote de CU asociado a manifestaciones extraintestinales (uveítis, pioderma gangrenoso), derivado a Urgencias Hospitalarias, se pensó y se pautó tratamiento para un proceso infeccioso, lo que produjo un retraso en el diagnóstico y tratamiento, favoreciendo la aparición de complicaciones locales (absceso anal, fistulización). Tras el contacto telefónico desde AP con Digestivo, se programó colonoscopia en 48h, confirmándose el diagnóstico, a la semana de tratamiento, el paciente estaba clínicamente asintomático, desapareciendo las manifestaciones extraintestinales.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Nuestro paciente presentaba una pancolitis con afectación severa de sigma-colon izquierdo. La colonoscopia es la prueba clave para llegar al diagnostico de certeza. Es fundamental realizar una entrevista clínica adecuada, teniendo en cuenta los antecedentes clínicos de nuestros pacientes, así como, una correcta anamnesis y exploración física, efectuando diagnósticos diferenciales que incluyan desde procesos banales a aquellos que son menos frecuentes, pero igual de probables.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2020; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Villota Ferreiro, Laura
CS Ponferrada II. Ponferrada. León
Martínez Quiroga, Maria Fernanda
CS Ponferrada II. Ponferrada. León
López Carballo, Alfredo
CS Ponferrada II. Ponferrada. León