Comunicaciones: Casos clínicos

Cuando nos basamos en lo fundamental (anamnesis y exploración física) (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, fundamentalmente y posteriormente compartido con Servicio de Neumología hospitalario.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente varón de 21 años que acude a la consulta de Atención Primaria por exceso de sudoración (diurna y nocturna) de inicio aproximadamente atrás, con tos seca intermitente, sin otra sintomatología acompañante.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: consumidor desde los 13 años de cannabis de manera diaria (5-6 unidades/día).

Anamnesis: En los últimos 3 meses aumento de sudoración habitual, sin poder discriminar diferencias horarias. Niega pérdida de peso. Ha comenzado a convivir con familia política.

Exploración física: complexión asténica (IMC 16). Auscultación pulmonar: crepitantes ápex derecho. Resto de exploración sistemática normal.

Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica, serologías ETS, proteinograma, pruebas reumatológicas adulto, reactantes fase aguda: normal. ECG normal. Radiografía torácica: condensación nodular apical derecha. Mantoux 22 mm.

Enfoque familiar

El paciente convive con su esposa e hija de 3 años, cuñada y su pareja e hijos (7 y 13 años), además de los suegros. Varios de los miembros de la familia están desempleados. Suegro del paciente regenta un bar.

Desarrollo

Con la anmnesis detallada, exploración física y pruebas complementarias de primer nivel se logran descartar una serie de patologías orgánicas (neoplasia o alteración tiroidea) aceptando como  diagnóstico  Tuberculosis pulmonar.

Tratamiento

Se comenzó tratamiento con triple terapia antituberculosa. Posteriormente se contactó con Servicio de Neumología hospitalaria para control evolutivo y con Servicio de Preventiva para estudio de caso/contacto.

Evolución

Actualmente se encuentra en segunda fase de tratamiento farmacológico, asintomático. Se diagnosticaron varios casos más en familia y clientes del bar.

CONCLUSIONES

Debemos basar nuestra práctica médica diaria en una buena y completa anamnesis y exploración física para establecer correctos diagnósticos con el fin de gestionar tiempo de consulta y mayor eficacia y eficiencia en pruebas complementarias.

Autores