Atención Primaria y Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

Malestar general y dificultad respiratoria

Enfoque individual

• Antecedentes  personales:   
• Varón de 61 años  con antecedentes de tabaquismo activo desde hace 40 años (IPA: 40-50 paquetes/año) y trastorno de ansiedad tratado con escitalopram.    
•  Anamnesis:   
• Acude de urgencias al Centro de Salud  por presentar fiebre de hasta 39ºC, tos con expectoración purulenta y hemoptoica , dolor costal derecho de características pleuríticas de 4 días de evolución.
• Exploración:   
• El paciente satura basalmente al 93%. Está taquipneico y presenta crepitantes en base pulmonar derecha sin otros ruidos sobreañadidos ni otros datos de alarma en el resto de la exploración
• Pruebas complementarias:
• Dado el estado general del paciente se  administra paracetamol VO y se deriva a Hospital de Referencia para  completar estudio ante sospecha de neumonía basal derecha
• A su llegada al hospital realizan radiografía   AP de tórax donde objetivan consolidación en base derecha. Dado el estado del paciente se cursa ingreso y se inicia antibioterapia (levofloxacino). Tras  36h desde su ingreso el paciente vuelve a empeorar por lo que se realiza un TC de tórax con contraste en el que se objetiva un tromboembolismo pulmonar agudo en lóbulo inferior derecho con infarto pulmonar asociado. Dados los antecedentes personales del paciente se  decide realizar estudio de extensión incluyendo marcadores tumorales y estudio de trombofilia sin objetivar, hasta el momento, otras  alteraciones. Tras 8 días de ingreso es dado de alta con resolución del  cuadro agudo y anticoagulación oral.  

Enfoque familiar

Casado con dos hijos, taxista de profesión.

Desarrollo

• Diagnóstico principal:   
• Tromboembolismo pulmonar agudo en lóbulo inferior derecho con infarto pulmonar con infección pulmonar asociada  
• Diagnóstico diferencial:   
• Neumonía   
• Neoplasia de pulmón  

Tratamiento

• Inicialmente se  emplea el uso de antibioterapia empírica y tras objetivar tromboembolismo  pulmonar se asocia heparina de bajo peso molecular que es sustituida por anticoagulante oral al alta

Evolución

• Al alta el  paciente acude a nuestra consulta para continuar seguimiento ambulatorio habiendo abandonado el hábito  tabáquico.

• Una anamnesis exhaustiva y una buena exploración física completa y  sistemática son las dos herramientas fundamentales de las que dispone el  Médico de Atención Primaria para el seguimiento y correcto tratamiento de sus pacientes. Es fundamental atender y no subestimar la información que  el paciente nos transmite y eso, junto con un correcto enfoque clínico  nos pueden permitir llegar a un diagnóstico aproximado que permita que el  paciente evoluciones favorablemente