Debates

Cuando somos pacientes: una mirada desde la ética y la comunicación

Moderador

Ignacio Revuelta Lucas

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Rafael Alberti. Madrid. Miembro del GdT de Salud Mental de la SoMaMFyC.

Ponentes y contenido

1. Médicos enfermos. Reflexiones desde la comunicación

Mª Concepción Álvarez Herrero

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario Goya. Madrid. Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Miembro del GdT Comunicación y Salud de la SoMaMFyC.

2. Médicos enfermos. Reflexiones desde la ética

Beatriz Ogando Díaz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Casa de Campo. Madrid. Doctora en Medicina. Miembro del GdT de Bioética de la SoMaMFyC.

Resumen

Todos los profesionales sanitarios se enfrentan, en algún momento de su vida, a situaciones de enfermedad (propias o de familiares) en las que deben asumir el rol de paciente. Esta nueva posición, teniendo que confiar la atención a otros profesionales, plantea diversos dilemas éticos y algunas dificultades específicas en la comunicación:

¿Tiene la relación con otros profesionales aspectos diferenciales?

¿Digo que soy médico o no?

¿Creo que debo ser tratado de forma diferente?

¿Es más fácil el proceso de información o no lo es?

¿Y el proceso de toma de decisiones?

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con alguna de ellas?

¿Me resulta fácil o difícil reclamar mis derechos como paciente?...

Tras un debate sobre estos y otros aspectos por parte de dos expertas en el ámbito de la ética y la comunicación (30 min), todos los asistentes podrán participar con sus aportaciones (20 min).

1. Médicos enfermos. Reflexiones desde la comunicación

El encuentro clínico entre un médico y un paciente que es médico entra en el catálogo de las denominadas relaciones y entrevistas difíciles. La comunicación se condiciona a ambos lados de la mesa. Hay una interferencia cognitiva y emocional.

Aunque parece la situación idónea para establecer una relación clínica de alianza, basada en la confianza, hay múltiples condicionantes que complican este logro. Por un lado, como médico, me puedo sentir evaluado, o verme condicionado por un exceso de identificación y por una merma en mi asertividad, con la consiguiente modificación (para más hacer, o para menos; desde luego, diferente) en los planes y solicitudes/acuerdos en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Es posible el establecimiento de un trato de favor o de un «síndrome del recomendado»; o, también es posible, que me ponga a la defensiva. Lo que hacemos como clínicos puede aislar a nuestros pacientes-médicos o hacer que se sientan seguros. Por otro lado, la minimización y el pudor u ocultamiento de mis síntomas cuando soy paciente suele generar retrasos, problemáticos sobreentendidos y equívocos en esos mismos procesos diagnósticos y terapéuticos. Aquí también hay que considerar si, como paciente, exijo (o doy por hecho) ese trato de favor; o, por el contrario, lo evito hasta el punto de no desvelar mi profesión (dificultando el necesario abordaje psicosocial).

Todo un mundo sutil de justificaciones, intenciones e interpretaciones, donde -como médico- tendré que aprender a manejar esta situación ante un paciente individual, experto, «especial»,del mismo modo que con otros pacientes, sin estereotipar, interpretar, juzgar ni culpar, sin (a pesar de la similitud) dar nada por supuesto: afinando mis habilidades de comunicación para averiguar qué sabe y qué piensa, qué valores y expectativas tiene, qué quiere saber y cómo se siente mi paciente-médico. Preguntar – decir – preguntar.

Como pacientes, en general, a los médicos nos cuesta confiar y no intervenir por nuestra cuenta cogiendo la sartén por el mango (si es que podemos). Aunque necesitamos ayuda, nos cuesta pedirla y reaccionamos (no pocas veces) con un sentimiento de invulnerabilidad. Pero no solo nos hacemos enfermos con todo lo que esta experiencia de pérdida (y de vida) implica para cualquiera, sino que, además, cuando enfermamos, en cierto modo nos deshacemos como médicos; se afecta nuestra identidad: de ser cuidadores pasamos a ser cuidados. Como cualquier paciente, lo que necesitamos es a un médico especialista en empatía, capaz de acompañarnos en este proceso con nuestras peculiaridades:

1. en nuestra inicial y obstinada negación;
2. en nuestra posterior, y frecuentemente abrupta, aprehensión de malos presentimientos, cuando comenzamos a pensar en lo peor de lo peor (que bien sabemos que, a veces, sucede);
3. en el miedo que tenemos a comportarnos (y a ser catalogados) de quejicas, y en la irritación que nos produce no sentirnos médicos, sino vernos llevados por un pálpito a veces poco científico;
4. en el incrementado miedo a todo el sufrimiento conocido y posible;
5. en el proceso de diagnóstico, con todas sus pruebas y esperas, del que somos sujetos y ahora quizá tratados como objetos, y
6. en nuestras dudas –con sus contradicciones y vergüenzas– cuando nos toca tomar decisiones.

No necesitamos a un querido colega que se sienta identificado con nosotros. Lo que todos precisamos son cuidados y empatía, como cualquier paciente en su peculiaridad: como el médico que inevitablemente seguimos siendo mientras vivamos.

Cuidar a un colega puede llegar a ser un regalo, por lo que conlleva esa relación de profunda confianza; ya que (con frecuencia) son los más iguales o cercanos los que más pueden enseñarnos aspectos de nosotros mismos. Todo lo que tenemos que hacer es lo mismo que haríamos con los otros pacientes; eso y, de vez en cuando, llamarle «Doc».

Y, como pacientes, los médicos tenemos que aprender a aceptar nuestras carencias, reconocerlas, y entender con humildad que necesitamos a los demás. Incluso en las situaciones de duda o discrepancia con nuestros médicos, solo podemos apelar a que manifestemos nuestro desacuerdo de un modo asertivo, evitando tanto la pasividad como la agresividad.

Tenemos que entender cuanto podemos (cuanto pueden los pacientes) contribuir a crear una relación clínica madura, satisfactoria y terapéutica. Tenemos que aprender a confiar. Si es así, ser paciente nos supondrá un duro, pero hondo, aprendizaje para ser un buen médico.

2. Médicos enfermos. Reflexiones desde la ética

Siguiendo el esquema habitual en las reflexiones éticas, vamos a prestar atención y deliberar sobre los hechos, los valores, los deberes y las opciones que se nos presentan cuando el médico es el enfermo.

Hechos

Siempre partimos de las características específicas del caso concreto. No es lo mismo que una médica de 50 años que sufre violencia de género y presenta altos niveles de ansiedad y somatizaciones tome ansiolíticos que ella misma se receta; o un médico residente con problemas de salud mental que vive en el mismo barrio en el que trabaja y no quiere acudir al centro de salud mental de su zona ni que se registre en la historia su patología; o un médico joven con adicciones en seguimiento en el PAIPSE; o una médica jubilada con pluripatología en seguimiento por varios especialistas en el hospital donde desarrolló su labor profesional durante más de 30 años y que tiene que ser ingresada en ese mismo hospital.

Las circunstancias de cada caso serán relevantes en la deliberación ética: la gravedad del proceso, la capacidad de manejo por el propio médico afectado, si el seguimiento es público o privado o por parte del colegio de médicos o instituciones creadas ad hoc, si es el propio profesional el que se diagnostica y trata, si se registran en su historia todas las actuaciones (o se hacen consultas «de pasillo») y cómo se hace ese registro, cómo se informa y cómo se toman las decisiones, etc. Prestar atención a los detalles es imprescindible siempre antes de analizar los valores implicados, el siguiente paso.

Valores

Los valores implicados en la mayoría de casos en los que un médico enferma son similares a los que están presentes en cualquier relación clínica, aunque como se ha señalado anteriormente, habrá que tener en cuenta las circunstancias concretas del caso y las consecuencias previsibles de las acciones propuestas. Los valores que están presentes y en riesgo son los siguientes:

• Confidencialidad: es, probablemente, el primer motivo que impulsa a un médico a no consultar a un compañero: el miedo a que «todo el mundo se entere» porque tenemos serias dudas de que la confidencialidad pueda ser garantizada. Este, de hecho, es uno de los valores más frágiles de cualquier relación clínica. Es esencial prestar atención a los registros, cómo registrar y determinar quién puede acceder a los datos.
• Honestidad y confianza parecen estar en juego si el médico enfermo esconde su profesión al médico que le atiende. Este es un conflicto frecuente entre los médicos: desvelar o no su condición para evitar tratos de favor o sobreentendidos. Pero también la confianza está en juego y esa es imprescindible en la relación clínica. Difícil equilibrio.
• Respeto por las decisiones, por los valores, por el modo de entender la medicina/la salud/la enfermedad, por los sentimientos (omnipotencia, miedo, vulnerabilidad, negación, ira, injusticia…) que presenta ese médico ahora enfermo. El respeto es uno de los valores clave esencial en cualquier relación clínica y también suele ser muy frágil y vulnerable.
• Ejercer la autonomía en forma de participación en la toma de decisiones y prestar (o no) el consentimiento, sin presuponer que por ser médico (¿de qué especialidad, con qué conocimientos y actualización?) se tiene suficiente información y plena capacidad para tomar decisiones. No es prudente presuponer ninguna de las dos solo por el hecho de ser médico. Explorar, explorar, explorar.
• Justicia en riesgo ante la posibilidad de pedir/obtener un trato preferencial, («puertas de atrás», saltarse listas de espera) o un acceso (generalmente excesivo pero a veces deficitario) a pruebas diagnósticas o derivaciones. Tendencia a creer que existe un «derecho de acceso» diferente por ser «de la casa», lo cual se enfrenta a la equidad.
• Maleficencia: posibilidad de daño al no seguir los protocolos habituales («síndrome del recomendado», tan pernicioso y peligroso).
• Humildad: un valor muy necesario, tanto para pedir ayuda cuando estamos enfermos como cuando la prestamos. Atentos a la tendencia a la omnipotencia, («Médico, cúrate a ti mismo») que se pone claramente en peligro al resquebrajarse nuestro rol de cuidador/sanador y nos obliga a elaborar el «duelo de omnipotencia/omnisapiencia» y el deseo (algo infantil) de invulnerabilidad ante la enfermedad y la muerte.
• Seguridad de terceros, también muy relevante y frágil. Valorar nuestra capacidad para mantener el ejercicio profesional de forma óptima (daño a los pacientes, si nuestra capacidad está mermada por la enfermedad, adicciones, burnout, etc.).

Deberes

El tercer paso en ética es plantearnos cuáles son nuestros deberes frente a los valores que hemos detectado que están en riesgo. En general, los deberes tienen que ver con la realización de esos valores, su protección y promoción. Y evitar que los disvalores cobren fuerza y protagonismo. Los deberes se materializan en las opciones o cursos de acción. También en las leyes que regulan el asunto en cuestión (en este caso, por ejemplo, todo lo referente a protección de datos y acceso a las prestaciones de los servicios sanitarios).

Opciones (cursos de acción)

Las opciones o cursos de acción son las respuestas posibles ante la situación concreta. Se suelen ver, primero, las soluciones extremas que, en general, son poco recomendables porque protegen un valor pero desatienden o agreden a los otros valores que también están presentes. Es prudente huir de las situaciones dilemáticas de todo/nada, blanco/negro y buscar alternativas, que suelen aparecer si pensamos en ellas. Puede ser que haya situaciones en las que sea más difícil encontrar cursos intermedios, por ejemplo, respecto a si desvelar o no la condición de médico al profesional que nos atiende, pero se puede desvelar con condiciones, o no desvelarlo en este momento y hacerlo más adelante. Parece que el curso que más promueve y realiza los valores presentes es el que opta por la honestidad desvelando la condición de médico pero contextualizándola, y dejando claro que no se precisa ningún trato diferencial ni preferente (salvo lo que imponga la situación clínica).

Estar atento a los «prejuicios», tanto por la tendencia a minimizar nuestros síntomas o negarlos (adicciones, esfera psicosocial) como a maximizarlos (exagerar la clínica, anticipar lo peor, uso excesivo de pruebas diagnósticas y derivaciones innecesarias). Se aprecia una tendencia elevada a negar la enfermedad, a automedicarse quizá por un exceso de autoconfianza (sensación de control de determinados procesos). Pedir ayuda es muy saludable. Elaborar el duelo de omnipotencia/omnisapiencia es todo un reto.

Respecto a la información, igual que con cualquier otro paciente, se debe dosificar en función del interés del paciente, de la fase en que se encuentra y de sus deseos explícitos (¡¡preguntar!!) sin dar nada por supuesto. Valorar la capacidad para tomar decisiones como de cualquier otro paciente. Extremar la prudencia en los registros en historias clínicas de calidad y con la máxima confidencialidad (igual que para cualquier paciente).

Trabajar con equidad y ecuanimidad. Intentar evitar los tratos de favor y las discriminaciones y saltarse los circuitos habituales, lo cual redundará probablemente en una mayor seguridad del médico-paciente. Respetar los señalamientos de áreas de mejora o de errores que pueden ser percibidos con mayor claridad (y mejor comprendidos) por un profesional médico (no es desleal, sino todo lo contrario).

Y, por último, pero no menos importante, recordar la responsabilidad frente a terceros. Un profesional enfermo puede no ser un adecuado profesional. ¡Ojo a la tendencia a mirar para otro lado cuando observamos comportamientos anómalos en compañeros (salud mental, adicciones) que siguen pasando consulta («maleficencia corporativa»)!

Bibliografía y filmografía

(para escuchar y ver, y pensar desde distintas voces y miradas)

•  Barrera Tyszka, A. La enfermedad. Ed. Anagrama, 2006.
• Berger. J. Un hombre afortunado. Ed. Alfaguara, 2008
• Borrell i Carrió, F. Práctica clínica centrada en el paciente. Ed. Triacastela, 2011.
• Bulgákov, M. Morfina. Ed. Escolar y Mayo, 2014.        
• Chejov, A. El pabellón n.º 6 . Ed. Alianza, 1994.
• d´Ors, P. Sendino se muere. Ed. Fragmenta, 2012.
• Gawande, A. Ser mortal. La medicina y lo que importa al final. Ed. Galaxia Gutenberg, 2014.
• Jovell, A. Cáncer. Biografía de una supervivencia. Ed. Planeta, 2008.
• Kalanithi, P. Recuerda que vas a morir. VIVE. Ed. Planeta - Seix Barral, 2016.
• Montero, R. Instrucciones para salvar el mundo. Ed. Alfaguara, 2008.
• Platt F, Gordon G. Field Guide to the Difficult Patient Interview, 2.ª ed. Ed Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
• Las confesiones del Dr. Sachs:
  Libro de Martin Winckler. Ed. Akal Literaria, 1998.
  Película de Michel Deville, 1999.
• Documental El médico enfermo. Una mirada propia, de Gonzalo G. Palmeiro, 2009.
• Las alas de la vida, película de Antoni P. Canet, 2006.
• El doctor, de Randa Haines, 1991.
• El ángel ebrio,de Akira Kurosawa, 1948.

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