Enfoque individual

Hombre de 37 años, sin antecedentes personales de interés, sin tratamiento habitual y físicamente activo, que consulta por edema y sensación de pesadez del miembro superior izquierdo tras ejercicio intenso. A la exploración presenta eritema y aparición de circulación venosa colateral superficial en región torácica izquierda. Había acudido tres días antes a Urgencias, donde se orientó como proceso musculoesquelético/postural y recibió tratamiento con relajante muscular, paracetamol e ibuprofeno.

En Atención Primaria se objetiva edema unilateral del miembro superior izquierdo, con circulación venosa colateral superficial y cambios cutáneos, sin otros hallazgos sistémicos relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La presencia de edema unilateral, pesadez y circulación venosa colateral hace reconsiderar el diagnóstico inicial y plantea sospecha de trombosis venosa profunda del miembro superior frente a un proceso musculoesquelético. Se realiza derivación urgente para estudio vascular.

El Doppler evidencia trombo agudo ocupando la vena subclavia izquierda. Las venas axilar, humeral, cubital, interósea y radial son permeables y compresibles, y la vena cefálica está permeable. El estudio arterial muestra flujo normal con ondas trifásicas.

Por la edad, ausencia de factores de riesgo habituales y relación temporal con ejercicio intenso, se considera posibilidad de trombosis de esfuerzo tipo Paget-Schroetter. No obstante, el diagnóstico etiológico requiere completar el estudio de posibles alteraciones anatómicas o compresión del opérculo torácico.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia anticoagulación con bemiparina (Ivor) 7.500 UI cada 24 horas y se establece seguimiento especializado. Se plantea completar el estudio etiológico vascular, especialmente ante la sospecha de trombosis relacionada con el esfuerzo.

Evolución

Evolución favorable bajo tratamiento anticoagulante.