Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 74 años. Independiente ABVD
AP:

• IAM 2003. HTA; DM2 con insulinoterapia; EPOC severa; AOS moderado.
• Lobectomía superior derecha 2020 por ADK.
• Anticoagulado con Acenocumarol por TVPs.

El paciente reconsulta por dolor en la cadera izquierda de 2 días de evolución por caída sin TCE. El día anterior fue atendido en urgencias con radiografía sin fracturas. Hoy el paciente refiere impotencia funcional de cadera izquierda con dolor y 2 vómitos en domicilio. 
EF:
Destaca posición corporal lateralizada hacia la izquierda.
Dolor a la movilización cadera izquierda.
NRL: Claudicación ESI con pérdida de fuerza. EII no valorable por el dolor. Leve rigidez nucal.

Se reinterroga al paciente que refiere clínica de desviación izquierda de la marxa de 1 mes de evolución; previamente TCE occipital con pérdida de consciencia que fue atendido de urgencias con TAC craneal con resultados no patológicos.

PPCC:
A/S con INR de 2,11
TAC cráneo: Hematoma subdural subagudo-crónico y efecto compresivo con obliteración de surcos frontoparietales.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Buen soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Dada la clínica neurológica del paciente se plantean como diagnósticos:

• Hematoma craneal subagudo (sospecha diagnóstica principal).
• LOEs SNC.
• Vértigo periférico.

2. Coxalgia

• Fractura de cadera.
• Dolor postraumático sin fractura.

Tratamiento y planes de actuación.

• Rx y TAC de cadera sin fractura. Control del dolor con analgésicos 1er escalón.
• Administración de vitamina K 10 mg + 1500 UI de complejo de protrombina. INR a las 3 h: 1.22.
• Se comenta el paciente con el Servicio de Neurocirugía que realiza drenaje de HSDc convexidad D (vía twist drill).

Evolución

Buena evolución. Paciente con mejoría clínica progresiva. Colaborador.

Sentado en silla y camina de forma espontánea.
Balance motor adecuado 5/5 sin alteraciones.
GCS 15/15 Sin ninguna focalidad.

Último TAC de control: Resolución del HSD derecho.

Para la Medicina de Familia, este caso nos resalta la importancia de un seguimiento en los pacientes post TCE para confirmar su buena evolución o detectar precozmente alteraciones neurológicas potencialmente graves.