Atención Primaria, Servicios de Urgencias.

Paciente de 43 años que acude al centro de salud por lumbalgia que no mejora.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: Discectomías lumbares (realizadas en país de origen. No aporta informes).
• Anamnesis: Refiere dolor lumbar desde hace 14 días, irradiado hasta rodilla izquierda, que empeora con los movimientos. Refiere incontinencia urinaria ocasional con esfuerzo, no refiere parestesias. No mejoría de dolor pese a diazepam, celecoxib/tramadol.
• Exploración: El dolor le dificulta la deambulación.Apofisalgias a la mínima palpación. Lasègue y Bragard de miembro inferior izquierdo positivos a 20º. Fuerza no valorable: imposibilidad de maniobra talones/puntillas por dolor intenso. Reflejo rotuliano presente.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se presenta una lumbociática con posibles síntomas de alarma (paciente de 43 años que, sin otros antecedentes salvo discectomías lumbares, refiere incontinencia urinaria ocasional con esfuerzo). Por ello, así como debido al mal control del dolor en paciente muy afectado clínicamente, con posible irritación del nervio ciático (Lasègue y Bragard positivos), se deriva a Urgencias hospitalarias.

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias inicialmente descartan síndrome de cola de caballo emergente: aunque el paciente refiere episodios ocasionales de incontinencia urinaria de esfuerzo, no se objetivan en la Urgencia. No se presentan otros síntomas de compresión medular: No incontinencia fecal, la sensibilidad perianal y el tono anal están conservados. Radiografía de columna lumbar sin lesiones osteoarticulares, pero con leves cambios degenerativos.

El paciente presenta mal control del dolor inicialmente, pese a administración de mórfico. Ingresa en planta de Traumatología para valorar evolución, realizar RM e interconsulta a Unidad del Dolor. La RM objetiva discopatía degenerativa L5-S1, protrusión discal/fibrosis izquierda. Se cita en Unidad de Columna de manera preferente.

Evolución

Traumatología realiza artrodesis circunferencial L5-S1, con liberación foraminal izquierda. A los 3 meses postcirugía y tras diferentes ajustes de analgesia, el paciente presenta mejoría del dolor y de la marcha.

La lumbociática es motivo de consulta frecuente en Atención Primaria. La correcta realización de la anamnesis y de la exploración física es determinante para discernir la existencia de datos de alarma que puedan sugerir compresión medular, la cual implica una derivación a Urgencias para realizar una RM sin demora.