Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 59 años con AP de hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño (AOS) y artritis gotosa que presenta dolor centrotorácico mecánico tras accidente de tráfico provocado por pérdida de consciencia de corta duración, tras acceso de tos. Refiere, previo al accidente, cuadro de 5 días de evolución de tos, disnea de esfuerzo y dolor torácico que aumenta con los movimientos y la inspiración, habiéndose diagnosticado de bronquitis, en tratamiento con broncodilatadores. Niega palpitaciones, mareo o cefalea. A la exploración estable hemodinámicamente, SatO2 97%, dolor a la palpación esternal, ACP sin alteraciones, no edemas o signos de TVP en MMII, no alteraciones neurológicas. Se realiza ECG que evidencia onda Q en III no vista en previos, AS con troponinas sin alteraciones y radiografía de tórax con fractura esternal, por lo que se amplía estudio con TC de tórax evidenciando TEP agudo bilateral incidental.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Tromboembolismo pulmonar agudo bilateral incidental
• Síncope tusígeno de origen multifactorial: obesidad, AOS, signos de bronquitis crónica, fármacos y TEP agudo.
• Fractura esternal traumática.

Tratamiento y planes de actuación.

Se inicia anticoagulación con enoxaparina e ingresa a cargo del Servicio de Medicina Interna (MIR) para tratamiento y estudio etiológico de los síncopes y TEP.  Manejo conservador de la fractura. Se pautan antitusígenos y se cambia IECA por calcioantagonista para reducir la tos.

Evolución

Durante el ingreso el paciente presenta síncopes recurrentes de segundos de duración siempre precedidos de tos, sin movimientos tónicoclónicos, cada vez en menor cantidad. Se realiza estudio de los mismos (ETT, eco-doppler TSA y RM craneal) sin observar otras alteraciones que los justifiquen, siendo su causa multifactorial: TEP agudo, AOS, obesidad, IECA. Actualmente en tratamiento con sintrom y seguimiento en CCEE de MIR, con algo de tos y sin nuevos episodios sincopales.

Destaca la importancia de realizar una buena anamnesis y exploración para poder contemplar los diferentes diagnósticos diferenciales y filiar finalmente el cuadro clínico de nuestros pacientes. En nuestro caso, atender fundamentalmente al motivo del accidente de tráfico, el porqué de la pérdida de consciencia de nuestro paciente.