Servicios de Urgencias.

Caso multidisciplinar

Tos y dolor torácico.

Enfoque individual

Varón de 80 años. Alérgico a Neomicina y Penicilina. Enfermedad renal crónica estadio 3a. EPOC. Hernia de hiato.

Tratamiento habitual: Esomeprazol 40. Budesonida/Formoterol 320/9. Ácido acetilsalicílico 100.

Acude a Atención Continuada refiriendo tos de 3 semanas de evolución acompañada de dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda. Refiere aumento del dolor ese día acompañado de náuseas y vómitos. Insistiendo en las características del dolor torácico, el paciente comenta que se irradia al cuello y que está presente sin realizar inspiraciones profundas.

Exploración física: PA 140/80 mmHg. Palidez de piel y mucosas y algo sudoroso. AC: Tonos rítmicos sin soplos ni roces. AP normal. Abdomen normal. Extremidades inferiores sin edemas con pulsos pedios presentes y simétricos.

Se decide realizar un ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm. PR normal. QRS estrecho. Elevación del ST de 1 mm de V1 a V4 sin cambios especulares.

Contactamos con Emergencias para trasladarlo al Hospital.

Se canaliza vía venosa y se administra Ranitidina, Nitroglicerina sublingual, AAS y Metoclopramida.

El paciente es trasladado a la Unidad Coronaria, donde se realiza estudio hemodinámico urgente: se descartan lesiones coronarias significativas.

Seriación enzimática con resultado negativo.

Ecocardiograma: VI de tamaño y función normal, sin valvulopatías. Derrame pericárdico ligero, sólo visible en sístole.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Con la clínica del paciente, el antecedente de infección respiratoria y los resultados de las pruebas complementarias, se diagnostica de pericarditis aguda no complicada.

El diagnóstico diferencial se realizaría con otras causas de dolor torácico: cardiovasculares (isquémicas o no isquémicas), pleuropulmonares (neumotórax, tromboembolismo pulmonar, neumonía), digestivas (esofagitis, perforación de víscera hueca, pancreatitis), osteomusculares (costocrondritis, herpes zóster intercostal).

Tratamiento y planes de actuación

Ibuprofeno y Colchicina.

En el Centro de Salud se realizaron controles analíticos con parámetros dentro de la normalidad.

Acude a consulta de Cardiología, donde realizan nuevo ecocardiograma con desaparición del derrame.

Evolución

El paciente permaneció asintomático desde el alta hospitalaria.

Considero este caso clínico interesante porque en él se refleja la importancia que tiene una buena anamnesis a la hora de llegar a un diagnóstico. Con la sobrecarga que actualmente tenemos en las consultas de Atención Primaria y en Urgencias, en ocasiones, se pueden pasar por alto datos que nos sirven para actuar correctamente.