Enfoque individual

- Antecedentes personales: Sindrome ansioso depresivo a tratamiento con escitalopram, hiperuricemia.

- Anamnesis: Varón de 59 años que tras extracción dentaria en centro privado hace 72h presenta evolución desfavorable con dolor en región facial y cervical. Está con cobertura antibiótica con amoxicilina 750mg/8h.

- Exploración física: TA: 125/70, FC: 89lpm, TCº 37.7º. Buen estado general, eupneico. A la exploración otorrinolaringológica se objetiva trismus no pudiendo visualizar faringe y cavum. Tumefacción dolorosa a la palpación del suelo de la boca con progresión hacia zona anterolateral cervical presentando enfisema subcutáneo en tórax anterior y zona supraclavicular. Halitosis, sialorrea, mala higiene bucal. No disfagia ni dificultad respiratoria.

- Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: procalcitonina 5.2, 23.000 leucocitos.
• Radiografía de tórax – columna cervical: enfisema subcutáneo a nivel cervico – torácico

TAC cervico – facial: Abundante enfisema subcutáneo  entre planos musculares laterocervical derecho e  izquierdo, que se extiende hasta hueco supraclavicular derecho y pared anterior del tórax. Colección parcialmente organizada con burbujas aéreas en su interior en el músculo masetero derecho de aproximadamente 24 mm de espesor. Otra pequeña de 6 mm adyacente a la cara lateral de la rama ascendente de mandíbula derecha. Enfisema medial a los músculos pterigoideos derechos de aproximadamente 24 mm en el plano transverso que produce ensanchamiento de este espacio con desplazamiento de úvula hacia la izquierda.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Angina de Ludwig

Diagnóstico diferencial: Flemón dentario. Absceso periamigdalino. Sialoadenitis submandibular

Identificación de problemas: Pauta antibiótica sin cobertura de microorganismos anaerobios, flora presente en cavidad oral.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Se remite al servicio de Cirugía maxilofacial del hospital de referencia en la que se realiza desbridamiento quirúrgico. Evolución favorable.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)