Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Asma. Hipotiroidismo subclínico.
Anamnesis: Mujer de 24 años acude por odinofagia y sensación de cuerpo extraño faríngeo de varios días de evolución. Afebril. No disnea. No estridor laríngeo ni afonía. No disfagia. No molestias abdominales ni urinarias.
Exploración física: PA 122/81 mmHg; FC 95 lpm; Tª 36,5 ºC; SatO2 95%.
Alerta, consciente, orientada, afebril y eupneica. Normocoloreada y bien hidratada.
Orofaringe normal. No hipertrofia amigdalar ni edema de glotis, úvula normal. No adenopatías cervicales palpables.
Auscultación cardiopulmonar: rítmica, no soplos audibles. Murmullo vesicular conservado.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Peristalsis normal.
Extremidades inferiores sin edemas.
Pruebas complementarias:
Análisis sanguíneo: Hemograma, glucemia, bioquímica y PCR normal. TSH 12,7 mU/L con T4 libre normal.
Rx cuello AP de partes blandas sin signos de obstrucción aguda.
Rx tórax PA y lateral normal.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Deportista. No antecedentes familiares de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hipotiroidismo.
Diagnóstico diferencial / Identificación de problemas: proceso catarral, faringitis, cuerpo extraño, tiroiditis, laringitis.

Tratamiento y planes de actuación.

Tratamiento: Metilprednisolona 60 mg vía IV, para desinflamar vías aéreas. Discreta mejoría.
Planes de actuación: Se realiza ecografía en urgencias observándose glándulas tiroideas de tamaño normal con un patrón estructural alterado. Se inicia levotiroxina 50 mcg, se solicita ecografía reglada y anticuerpos (Ac) antitiroideos para control y seguimiento por su médico de atención primaria.

Evolución

Ecografía de cuello-tiroides: Ambos lóbulos tiroideos presentan un tamaño dentro de la normalidad, con contorno lobulado, ecoestructura muy heterogénea con áreas seudonodulares y septos fibrosos y alguna pequeña formación quística. Hallazgos compatibles con tiroiditis probablemente autoinmune (valoración clínica y analítica).
Analítica: Ac tiroperoxidasa > 600 UI/mL, Ac TSI < 0,8 UI/mL. Tiroglobulina 6,60 ng/mL. Ac tiroglobulina 101 UI/mL.
A esperas de control y seguimiento por su médico.

Tras una adecuada anamnesis, exploración física y pruebas complementarias pertinentes, la utilización de la ecografía clínica permite mayor resolución diagnóstica y garantiza más eficacia en la asistencia a los pacientes tanto en urgencias como en Atención Primaria.