Enfoque individual

No antecedentes familiares de enfermedad tromboembóolica.

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas conocidas, ex-fumador desde hace 20 años, bebedor ocasional. Dislipemia. Gastritis por Helicobacter Pylori, erradicado.

IABVD. Intervenciones quirúrgicas: vasectomía.

Paciente que acude a centro de salud por dolor pleurítico en zona pulmonar inferior izquierda y disnea. A la exploración física se evidencia hipoventilación en base izquierda. Se deriva a Urgencias, donde se solicitan pruebas sin hallazgos relevantes, por lo que se decide alta domiciliaria con tratamiento con dexketoprofeno y acetilcisteína.

Días después, reacude al Centro de Salud por persistencia de disnea de medianos esfuerzos y sensación de llenado pulmonar incompleto. Se evidencia taquicardia de 130-140 latidos por minuto (lpm) en reposo (sin dolor), por lo que se realiza ECG, con Q en III y T negativa en III. Destaca que cuando el paciente se tumbaba la frecuencia cardíaca disminuía a 90-100 lpm y al sentarse ascendía de nuevo a 120 lpm, además de la Saturación de oxígeno oscilante en ambos momentos, de 92-93% a 96-97%. Ante esto, se deriva de nuevo a Urgencias para descartar tromboembolismo pulmonar agudo.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés para este caso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En Urgencias se evidenció dímero D de > 2.000, solicitando angio-TAC, con resultados: tromboembolismo pulmonar agudo y crónico, con signos de sobrecarga cardiaca derecha.

Se realizó ecocardiograma, sin hallazgos de interés.

Tratamiento y planes de actuación

Debido a la ausencia de factores de riesgo, y del bajo riesgo del paciente, con marcadores miocárdicos, troponina y pro-BNP normales; y una ecografía abdominal sin alteraciones, se decide alta precoz con tratamiento domiciliario con heparina de bajo peso molecular.

Evolución

Ante la ausencia de nuevos episodios, se solicita cambio a sintrom. Se recomienda régimen de vida normal y elevación de miembros inferiores en decúbito supino.

En pacientes que acuden por dolores en hemitórax y disnea, cabe destacar la extremada importancia de la exploración física realizada en Atención Primaria, así como las pruebas complementarias que se puedan solicitar, como el ECG, de cara a una detección precoz de un tromboembolismo pulmonar para evitar complicaciones posteriores.