Atención Primaria.

Mujer de 35 años en seguimiento por diabetes mellitus tipo 2.

Enfoque individual

Antecedentes: síndrome de Down, hipotiroidismo, DM tipo 2 (8 años de evolución, regular control; tratamiento con metformina y hace 2 años se añadió insulina, 12 UI actualmente). En analítica se observa HbA1c 9,4% (hace 6 meses HbA1c 7,7%). No clínica cardinal. Ha realizado menos ejercicio físico por coxalgia, no ha aumentado de peso. Exploración física anodina. IMC 22 kg/m2.

Enfoque familiar y comunitario

Desde hace 10 meses su cuidadora principal es su hermana (previamente era su madre), que ha introducido cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio físico), con inicial mejor control glucémico. Han cambiado recientemente de médica de familia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

DM tipo 2 con mal control multifactorial (disminución ejercicio, no ajustes adecuados de insulina).

Tratamiento y planes de actuación

Junto con la enfermera, repasamos con la hermana ajustes de insulina (estaba administrando siempre la misma dosis) y se añade Empaglifozina 25 mg/día.

Evolución

A los 20 días, consulta por 2 hipoglucemias matutinas de 40 mg/dl y 45 mg/dl,  algunas glucemias basales de 200-250 mg/dl y resto de días en rango, por lo que se suspende Insulina y se solicita analítica de control (sospechamos error del laboratorio con anterior cifra de HbA1c). A los 15 días consulta por dolor abdominal y vómitos de 2 días de evolución, regular estado general, hipotensión y glucemia 350 mg/dl con cuerpos cetónicos en orina (+++). Los últimos días glucemias basales muy variables (oscilaban entre 50-350mg/dl). Precisa ingreso hospitalario durante  48 horas por cetoacidosis diabética, con buena evolución. Se solicita péptido C (resultado 0,13 ng/ml, disminuido), pendiente Ac AntiGAD. Dada la evolución nos planteamos el diagnóstico diferencial entre DM tipo2 sin reserva pancreática vs DM tipo1 (LADA). También debemos hacer autocrítica, ya que dado los antecedentes de la paciente (hipotiroidismo) y el diagnóstico de DM a temprana edad y evolución, desde un inicio deberíamos haber tenido en cuenta este diagnóstico diferencial.

Los riesgos del ANCLAJE / SOBREINFLUENCIA del diagnóstico inicial. Debemos tener siempre un espíritu crítico y reevaluar los diagnósticos del paciente, principalmente si la sintomatología cambia o no evoluciona favorablemente. La importancia de la LONGITUDINALIDAD: posiblemente su médica anterior, presente en el diagnóstico inicial hace años, al ver la evolución habría sospechado antes el error diagnóstico. Repasando las notas evolutivas se apunta en una ocasión la sospecha de DM tipo 1.