Atención primaria.

Enfoque individual

Mujer de 33 años, alérgica a vancomicina. Migraña, trastorno adaptativo, meningitis hace 16 años. Fumadora de 1 gramo de marihuana/diario.

Anamnesis: cefalea hemicreaneal derecha de intensidad 8/10, dolor y rigidez cervical, asociado a fiebre de 38,2ºC y náuseas, vómitos y odinofagia desde hace 48 horas.

Exploración: Neurológica: Glasgow 15/15. Rigidez nucal, Brudzinski y Kernig dudosos. Fondo de ojo (FO) no visualizable. Resto sin alteraciones. Prueba de acentuación brusca del dolor de cabeza: negativa. Sin focalidad. Senos negativos. Adenopatías submandibulares y cadena laterocervical derechas. Contractura del esternocleidomastoideo derecho. Tórax: ruidos cardiacos y respiratorios en límites de normalidad.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con pareja. No contacto con niños recientemente. No casos parecidos cercanos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: meningitis (triada clásica: fiebre, rigidez nucal y un cambio de estado mental, repentino), tumoración cerebral, cefalea secundaria a proceso vírico, isquemia-hemorragia cerebral, migraña, contractura cervical.

Problemas: FO no valorable. Alergia a vancomicina. Diagnóstico diferencial. Estudio de contactos para quimioprofilaxis. Enfermedad de declaración obligatoria.

Tratamiento y planes de actuación

Plan: 1º) TAC craneal por incertidumbre en FO. 2º) Punción lumbar (PL) y hemocultivos por sospecha de meningitis (si demora antibiótico lo antes posible). 3º) Tratamiento antibiótico empírico y corticoides intravenosos (IV). 4º) Estudio de contactos por posible inicio de tratamiento antibiótico profiláctico. 5º) Declaración obligatoria al Centro Nacional de Epidemiología por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
* TAC: Inmunocomprometido, enfermedad del sistema nervioso central, papiledema, alteración de conciencia o focalidad.

Trataniento empírico antibiótico de eleccion para sospecha de meningitis intravenoso: vancomicina (si alergia moxifoxacino), ceftriaxona ± ampicilina (si sospecho listeria). Valorar dexametasona.

Tratamiento profiláctico de contactos: los convivientes (pareja), personas que hayan dormido en su habitación los 10 días previos y expuestos a secreciones respiratorias: rifampicina 10 mg/kg, máximo de 600 mg/12h, durante 2 días.

Evolución

PL y hemocultivos negativos y TAC con múltiples adenopatías cervicales de probable carácter reactivo. Al día siguiente tras el ingreso presento un empeoramiento de la cefalea con la bipedestación, asumido como cefalea pospunción. Alta a los siete días, con diagnóstico de cefalea secundaria a proceso infeccioso no filiado.

Ante la sospecha de meningitis, el pronóstico dependerá de la rapidez en el diagnóstico y tratamiento. Además, se deber tener presente el estudio de contactos y declarar la enfermedad a las instituciones pertinentes.