• Atención Primaria.
• Atención Domiciliaria.

Deterioro del estado general.

Enfoque individual

Varón, 94 años. En el último año, 3 ingresos hospitalarios y numerosas visitas a Urgencias por exacerbaciones de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Sospecha de neoplasia pulmonar tras detección en radiografía de tórax de atelectasia y derrame pleural izquierdos, no estudiado por negativa a realizar pruebas invasivas. En la última semana, empeoramiento de disnea, tos, deterioro del estado basal, disfagia progresiva mixta y encamamiento.

Antecedentes personales: Exfumador y exbebedor. Diabetes mellitus tipo 2, EPOC, insuficiencia cardiaca crónica. Situación basal: Dependiente grave para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (Barthel: 25 puntos), deambula con andador, sale a la calle en silla de ruedas.

Exploración física: Regular estado general, disnea a mínimos esfuerzos y ortopnea. Hipofonesis en base pulmonar izquierda, roncus y sibilantes generalizados. Psicoemocional: Probable depresión (Yesavage: 7 puntos). Funcionamiento intelectual deficitario (Pfeiffer: 4 fallos). Desconoce detalles de su salud por decisión propia, delegando decisiones en familiares.

Funcional: Dependencia completa para ABVD (Barthel: 0 puntos). Encamado.

Domicilio: Vivienda unifamiliar. Cama articulada, ventilación e iluminación adecuadas en dormitorio. Barreras: escalón de acceso al domicilio y a ducha, aceras irregulares y elevadas.

Pronóstico:  Supervivencia a 30 días inferior al 30% (Palliative Prognostic Score – PaP Score: 12.5 puntos). Probabilidad del 65-67% de muerte en los próximos 6 meses (índice PALIAR).

Enfoque familiar y comunitario

Viudo, 8 hijos (2 hijas cuidadoras principales). Religioso, recibe comunión en domicilio. Apoyo del resto de familiares y asistencia municipal para el baño. Pendientes de resolución de Ley de Dependencia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente pluripatológico en fase terminal.

Tratamiento y planes de actuación

• Contactar con grupo de Cuidados Paliativos de Zona Básica de Salud para valoración.
• Realizar visitas domiciliarias y contacto telefónico periódico para seguimiento y resolución de dudas.
• Psicoterapia de apoyo familiar.
• Contactar con Trabajador Social para asesoramiento con Ley de Dependencia.

Evolución

Se consigue control sintomático hasta fallecimiento 2 semanas después.

• Los Cuidados Paliativos incluyen a personas con patologías no oncológicas, existiendo aún importantes dificultades en su captación. Además, atienden al paciente, su familia y entorno, incluso tras la muerte.
• Ante un paciente sin diagnóstico, debemos plantearnos la utilidad de obtener un diagnóstico concreto (principio de “No Maleficencia”).