Atención Primaria, urgencias.

Lumbalgia crónica agudizada.

Enfoque individual

Mujer de 40 años. Diagnosticada de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a los 35 años, sigue tratamiento antiretroviral (TAR) con Tenofovir disoproxil fumarate 200mg/Emtricitabine 25 mg/Rilpivirine hydrochloride 245 mg y Darunavir 800mgr/Cobicistat 150mg sin otros antecedentes de interés.

Consulta urgencias de nuestro centro de atención primaria (CAP) por lumbalgia crónica agudizada secundaria a discopatía. Se indica tratamiento analgésico y baja laboral, posteriormente la analgesia se retira por falta de respuesta, persistiendo el dolor.
La paciente acude a consulta para control de la baja y refiere la cara hinchada de pocos días de evolución. Como antecedente informa que le han realizado una infiltración con corticoides en su mutua laboral. 

Exploración física: Facie cushinoide. Resto anodino.
Se solicita analítica y ecografía renal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Síndrome de Cushing asociado a corticoides.

Analítica:Cortisol 16,59 nmol/L y ACTH 4,7 pg/ml.
Cortisol normal con Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en límite inferior que puede indicar una supresión suprarenal secundaria a la administración de corticoides. Ecografía renal normal.

Orientación diagnóstica: Síndrome de Cushing iatrogénico por administración de corticoides en contexto de paciente con antiretrovirales. 

El síndrome de Cushing es un trastorno hormonal causado por la exposición prolongada a un exceso de cortisol.

El Cortisol es producido en la corteza suprarrenal, secreción controlada por el ACTH La causa más común es la exógena o iatrogénica. Elevada administración de medicamentos glucocorticoides, o medicamentos que contienen ACTH. La otra causa menos habitual, es la hiperfunción de la corteza suprarrenal. Su diagnóstico se confirma con la supresión del cortisol plasmático o urinario. Siguiendo con la causa exogena generalmente los medicamentos iatrogénicos son administrados vía oral. Se ha demostrado que el corticoide no administrado vía oral (intrarticular, nasal o tópico) también puede provocar síndrome de Cushing. 

Tratamiento y planes de actuación

Existen estudios que confirman que algunos antiretrovirales como darunavir y cobicistat, potencian el efecto corticoideo con riesgo de Cushing aún a dosis bajas. Este Cushing desaparece con el cese del fármaco

Evolución

A la paciente se le aconsejó evitar tratamiento corticoideo mejorando progresivamente.

En pacientes VIH con TAR es de vital importancia revisar medicación antes de indicar cualquier fármaco especialmente corticoides por cualquier vía.