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Dale una vuelta a tu comunidad y tendrás la atención contextualizada

Ponente

José F. Javier Blanquer Gregori

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Blas. Alicante. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor asociado Universidad Miguel Hernández. Miembro del Gupo-Programa PACAP de la SVMFiC.

Colaboradora

Ana Patricia Crespo Mateos

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Técnico de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Alicante. Sociedad Valenciana Medicina Familiar y Comunitaria SVMFiC. Miembro del Grupo de Trabajo del PACAP SVMFiC.

Resumen

Desde el sector sanitario no se puede actuar en solitario sobre los determinantes sociales de la salud. Es necesario trabajar con los demás sectores que actúan en el mismo territorio, pues estas intervenciones tienen un mayor impacto en la salud poblacional.

Una concepción de atención médica individual con compromiso comunitario –la atención contextualizada–, no suele ser, por lo general, la práctica habitual de trabajo; sin embargo, la unidad de intervención es el individuo más su contexto: las relaciones/conexiones/enlaces entre actores. A partir de una orientación individual en la relación médico-paciente, fundamental tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, no hay que dejar de considerar como imprescindibles otros contextos, como el trabajo en equipo, la orientación familiar, la toma de decisiones, la continuidad de la atención, la experiencia, las emociones… y el contexto comunitario que incluye las relaciones, los actores y los recursos.

Como se comprobará en esta actualización, la eficacia del trabajo comunitario en promoción de la salud está demostrada. Se debe aprender y construir sobre las actividades actuales o anteriores y las experiencias de la gente local, utilizando las redes existentes en la comunidad y las infraestructuras. Saber identificar el apoyo a la participación comunitaria, trabajando con las redes comunitarias existentes y las organizaciones voluntarias que pueden llegar a grupos tradicionalmente subrepresentados.

Pues, según la Carta de Ottawa: «La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud».

 La prevención forma parte de la lucha contra la enfermedad del mismo modo que el tratamiento, mientras que la promoción de la salud responde a otro marco conceptual en el que de lo que se trata es de aumentar la salud (trabajar en salud), dos enfoques distintos pero complementarios. Esta última, la promoción de la salud, se define como «el proceso por el que se capacita a las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla». Es a la vez un proceso de capacitación personal, que incluye el empoderamiento y la educación dialógica mediatizada por el entorno, y un proceso de cambio o transformación social.

Para la promoción de la salud, desde una perspectiva individual, familiar y comunitaria, puede utilizarse el modelo de activos en salud. Este modelo proviene de la teoría de «salutogénesis», basado en la identificación de capacidades, habilidades y recursos de las personas y de las comunidades, y va más allá de la lista de problemas y necesidades de la comunidad, como se hacía en los antiguos diagnósticos de salud. Un «activo» es «cualquier factor o recurso que potencie la capacidad de los individuos, de las comunidades y poblaciones para mantener su salud y bienestar». Desde la consulta de Atención Primaria (AP) se trataría de identificar los talentos, habilidades, intereses y experiencias de las personas y la comunidad como valor del contexto, y potenciarlos; no solo identificar los déficits para tratar de combatirlos con recursos profesionales creando dependencia de los servicios de salud. Esto equivaldría a la visión de la salud en positivo, y dejaría a un lado el modelo de déficits.

El proceso de trabajo tiene tres fases: identificación, reconocimiento y trabajo con las fortalezas.

En primer lugar, hay que identificar las fortalezas de la persona y de su familia; las preguntas podrían ser: ¿cómo cuida usted de su salud?, ¿cómo ha superado las situaciones difíciles? o ¿cómo cuida su familia la salud de sus miembros? En segundo lugar, dar feedback a la persona o a la familia sobre sus fortalezas, lo que significa mostrárselas y a la vez reconocerles su valor. En tercer lugar, trabajar con las fortalezas mediante un modelo de toma de decisiones compartida. La herramienta para el desarrollo de este modelo es la entrevista motivacional: no se trata de una entrevista dirigida al cambio de conductas, sino al refuerzo de las fortalezas.

El modelo de toma de decisiones compartidas presupone un diálogo médico-paciente en el cual las decisiones las toman conjuntamente el médico y el paciente o sus personas cercanas, y el papel del médico es doble (rol de ayuda técnica y rol de apoyo a la decisión).

En la línea del modelo de activos está la llamada «creación de contextos». La propia relación continuada médico-paciente y enfermera-paciente es un contexto terapéutico que puede permitir la utilización de los activos del paciente para su propio tratamiento e iniciar una estrategia de empoderamiento, sobre todo en las enfermedades crónicas. La creación de contextos debe incluir también el uso de los recursos de su entorno y los activos de salud de su comunidad. La prescripción social, a veces denominada «derivación a la comunidad», es una herramienta que permite a la medicina de familia, enfermería y otros profesionales de AP prescribir a las personas una serie de recursos locales no clínicos.

No debe confundirse la meta de este proceso que no será el cambio de conductas, sino el empoderamiento/capacitación de las personas, es decir, y siguiendo la carta de Ottawa: «ser capaz de satisfacer las propias necesidades, identificar y realizar la propias aspiraciones y cambiar el medio ambiente o adaptarse al mismo, percibiendo la salud no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza para la vida cotidiana». El cambio de conductas vendrá por añadidura. Si se plantea el cambio de conducta como único objetivo, no se estará realizando promoción de la salud.

Trabajar con el modelo de activos supone no medicalizar la atención de la población sana que consulta por problemas de salud agudos, ni la atención de la población con problemas de salud crónicos, trabajando además la prevención cuaternaria.

En la estrategia de ayudar a los pacientes a identificar sus fortalezas y ponerlas en acción en favor de su salud, hay que integrar acciones colectivas que orienten el proceso de cambio social e intervenciones sobre los determinantes de la salud «la creación de ambientes favorecedores, el refuerzo de la acción comunitaria y el desarrollo de políticas públicas saludables». Para ello, la única estrategia posible desde la AP de Salud es el trabajo local en red con instituciones, servicios y ciudadanía.

Para prestar una atención integral a las personas desde la consulta individual y resolver sus necesidades de salud, el enfoque exclusivo de la atención directa individual no es suficiente. Plantearse un enfoque comunitario abre más posibilidades, más variedades, y permite desarrollar nuevos procesos y divisar nuevas alternativas. Debe plantearse el foco de atención en las personas dentro de su entorno, de su contexto y de su proyecto de vida. El enfoque individual, familiar y comunitario, y el abordaje biopsicosocial, dan una panorámica general de cada caso y la dirección global hacia la que deben dirigirse los cuidados. Facilita encajar todos los elementos y la delegación y atribución de tareas y actividades.

El marco de referencia para actuar con un enfoque comunitario radica en tres focos principales. Por un lado, en la Medicina Familiar y Comunitaria, que marca unas competencias y unos perfiles profesionales con los que estar comprometidos. En segundo lugar, el trabajo en equipo multidisciplinar y, por último, la orientación a los pacientes en su entorno.

El paso desde la consulta individual al enfoque comunitario y el trabajo multidisciplinar, y el desarrollo del compromiso comunitario necesita tiempo y paciencia; es preciso adaptarse a los ritmos de las diferentes personas implicadas, planificando un mapeo de los activos del propio centro de salud antes de buscarlos en la comunidad. En ocasiones, hay que seguir el ritmo del más lento para posteriormente constituir un grupo de trabajo con personas muy implicadas, que sean afines y otras que participen de forma puntual según ámbitos de interés. No se nace con el «gen de la participación», se trata de un proceso dinámico, de aprendizaje continuo y continuado en el tiempo. Hay que cambiar la mirada, abrir las ventanas y mirar a la comunidad. Hay que prestar atención, contactar y, si es posible, crear redes con los procesos de participación que ya se estén desarrollando en el territorio en el que se actúa.

Las resistencias iniciales se pueden reducir garantizando una adecuada información sobre todo el proceso con una buena comunicación, clara y concisa a todos los miembros del Equipo de Atención Primaria (EAP) y otros grupos implicados (asociaciones vecinales, centros educativos, entidades que trabajan en el barrio, etc.), así como garantizando la formación del EAP en temas como salud comunitaria, epidemiología social, desigualdades sociales en salud, educación para la salud, trabajo con grupos, resolución de conflictos, desarrollo de reuniones, activos en salud, revisión de otras experiencias comunitarias, etc.

Pero para reorientar la práctica clínica es necesario un cambio en la prestación de servicios, es decir, la reorientación de los servicios sanitarios. Para poder abordar los determinantes sociales y orientarse a la promoción de la salud, se requiere una relación de confianza y continuada a lo largo de años entre los profesionales y su población, bien distinta a la atención episódica a problemas agudos orientándola a las necesidades de la población. Trabajar la salud en positivo lleva a plantearse una nueva gestión de la demanda y adaptar las agendas de forma que puedan existir visitas multiprofesionales (médico, enfermero y trabajador social) para que el plan de intervención incluya, no solo los aspectos terapéuticos, sino también los psicosociales. También debería plantearse «proporcionar servicios adaptados a la población (p. ej, competencia cultural o flexibilidad de horarios) con especial atención a grupos en situación de vulnerabilidad».

En una AP de Salud basada en la relación deben preservarse los espacios de trabajo vivo en la relación entre profesionales y usuarios de los servicios y entre profesionales y comunidad como lugares de construcción del cuidado en salud.

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