Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Disnea y síndrome constitucional.

Enfoque individual

Varón de 48 años consulta en urgencias remitido por su médico de atención primaria, por dolor abdominal difuso de 4 meses de evolución, cólico junto con pérdida de peso de hasta 8 Kg estos meses y 5 deposiciones al día. Hace 10 días, comienza con disnea súbita, de mínimos esfuerzos y dolor punzante torácico pleurítico bilateral.

Exploración física: Tensión arterial 100/60, Frecuencia cardiaca 115 lpm, Saturación O2 % 91 sin oxigenoterapia. Temperatura 38.3ºC. Regular estado general, con taquipnea en reposo.

Cabeza y cuello: Dermatitis seborreica. No adenopatías.

Auscultación cardiopulmonar: Rítmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: blando y depresible. Dolor difuso a la palpación en mesogastrio. Resto sin alteraciones.

MMII: Sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Analítica urgencias: Glucosa 97, creatinina 0.92, sodio 135, potasio 4.4, cloro 104, PCR 10.99. Hemograma: Hb 12, plaquetas 239000, leucocitos 4400. Actividad de Protombina 91%. Dímero-D 651. Gasometría arterial: Alcalosis respiratoria, lactato 1.

Radiografía de tórax: No infiltrados, ni condensaciones.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 100 lpm. QRS estrecho. Eje normal. Sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Refiere posteriormente relaciones sexuales de riesgo 4 meses antes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-          Infección VIH C3. Estadio SIDA.

-          Neumonía multilobar por pneumocysti jirovencci.

Diagnóstico diferencial: 

Angina inestable, neumonía, carcinoma de pulmón.

Tratamiento y planes de actuación

Ceftriaxona, cotrimoxazol. levofloxacino, linezolid, fluconazol y optiflow. Posteriormente ganciclovir y Symtuza.

Evolución

Se inició tratamiento con ceftriaxona y clindamicina, con mala evolución clínica, persistiendo fiebre e insuficiencia respiratoria, por lo que se derivó a UCI, continuando con Ceftriaxona, cotrimoxazol, levofloxacino, linezolid, fluconazol y optiflow.

Se realizaron test rápidos de VIH que fueron positivos y recuento CD4, que mostraron estadio C3. Tras estabilidad hemodinámica, ingresó en medicina interna. Además, se hizo broncoscopia que fue positiva para P. Jirovecci y citomegalovirus. Se añadió, ganciclovir y Symtuza satisfactoriamente, por lo que se decidió alta.

Ante un paciente joven con disnea súbita, síndrome constitucional y dermatitis seborreica, es importante realizar una amplia anamnesis, teniendo en cuenta relaciones sexuales de riesgo y alteraciones cutáneas, como dermatitis seborreica, que es el trastorno cutáneo más frecuente en pacientes VIH positivos, apareciendo cuanto más severa es la inmunodepresión, siendo por ello, muy relevante en el diagnóstico precoz, para evitar complicaciones como una neumonia por Pneumocysti jirovencci.