Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: HTA, dislipemia, carcinoma de cavum en tratamiento activo, TVP bilateral, estenosis aórtica por válvula bicúspide (RVAo por bioprótesis 2016), endocarditis protésica por L. rhamnosus con recambio valvular en diciembre 2023.

Anamnesis

Paciente acude a Urgencias por presentar odinofagia y fiebre de hasta 38,5 ºC de 4 días de evolución, dado de alta con metamizol cada 8 h.
Reacude 2 días después, remitido por su MAP a Urgencias por persistencia de fiebre de hasta 39,5 ºC, con tiritona y artromialgias. Niega odinofagia, disnea u otra sintomatología en el momento de la segunda visita.

Exploración física:

AC: tonos apagados, sin soplos ni extratonos.
AP: normoventilación sin ruidos.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias.
No se palpan adenopatías.
No edemas ni signos de TVP en MMII.

Pruebas complementarias: 

Analítica: PCR 26.64, PCT 10.68, leucocitos 3.000, hemoglobina 10.3, plaquetas 10.000, Na+ 138, K+ 3.5
Orina: sin alteraciones
RX tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
Se extrajeron hemocultivos y urocultivos.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Ambiente epidemiológico negativo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO: paciente con fiebre de origen desconocido, sin otra clínica acompañante a excepción de cuadro catarral los días previos (aparentemente resuelto). Analíticamente, pancitopenia con elevación de RFA. Se plantea como diagnóstico diferencial proceso neoplásico de origen hematológico, infección respiratoria, infección urinaria y fiebre de origen tumoral (por el cáncer de cavum).

Identificación de problemas:

• Inmunosupresión
• Origen de la fiebre

Tratamiento y planes de actuación.

Ingreso del paciente en Medicina Interna con meropenem + daptomicina:

• ETT: lesión compatible con vegetación de 4-5 mm. En válvula protésica (imagen).
• Ecografía abdominal: sin alteraciones.
• TC Toracoabdominal: endocarditis complicada con absceso perivalvular.
• Hemocultivos: S. agalactiae resistente a vancomicina y levofloxacino.

Ingreso posterior en UCI para estabilización previa a recambio valvular, cambiando su antibiótico a penicilina + gentamicina + daptomicina.

Evolución

Recuperación postquirúrgica en UCI y planta de Cardiología. 
Alta domiciliaria.