Enfoque individual

Jubilado, vive con su mujer. Tiene dos hijos.

Paciente de 72 años sin alergias conocidas, con antecedentes patológicos de DM tipo 2 y déficit de vit. B que acude a nuestro centro de atención primaria por presentar inicialmente dolor en región temporomandibular derecha, parestesia ipsilateral, limitación de la apertura bucal y disfagia. Posteriormente presenta aumento de intensidad de los síntomas agregando epistaxis, sensación de obstrucción nasal, trismus, cacosmia y halitosis marcada. 

A la exploración física el paciente se encuentra normotenso, afebril, con peso mantenido. Presenta apertura de boca máxima de 2 dedos, palpación del temporal con dolor intenso, sin otras características a destacar. Además era visitado por el servicio de Odontología por bruxismo, que trataban con férula de descarga. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente orientamos como neuralgia del trigémino y tratamos con analgesia y pregabalina. Debido a la persistencia de síntomas y aumento de intensidad de los mismos se decide derivación al servicio de Otorrinolaringología quienes solicitan TC de senos paranasales en donde se aprecia tumoración centrada en seno maxilar derecho , grasa retroantral, musculatura masticatoria y región posterior del proceso alveolar derecho.

Se realiza biopsia  que resulta en Carcinoma escamoso infiltrante en fosa nasal derecha y paladar. 

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Inició quimioradioterapia y a lo largo de dos años y medio ha tenido que cambiar el tratamiento dos veces por intolerancia (mucositis). Actualmente se encuentra en seguimiento por PADES.

Siendo un caso en el que el paciente consulta varias veces por síntomas inespecíficos, el Médico de familia debe tener siempre en cuenta diferentes posibilidades de diagnósticos de los casos. Es un caso que nos ayuda a darnos cuenta de que una buena anamnesis y exploración física lleva a un diagnóstico precoz.