Atención domiciliaria, servicios de urgencias hospital. Caso multidisciplinar.

Dolor abdominal.

Mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular anticoagulada con rivaroxaban, pie diabético por microangiopatía distal bilateral. Colelitiasis.

Avisa al servicio de urgencias del centro de salud, porque tras comer judías blancas comienza con dolor abdominal en hemiabdomen derecho, dos episodios de vómitos alimenticios, sin fiebre. Con sospecha de cólico biliar le administran analgesia intramuscular. Por la no mejoría del cuadro, con aumento del dolor avisan de nuevo y derivan al servicio de urgencias del hospital.

A su llegada a urgencias destaca el dolor abdominal 10/10 en EVA (escala valoración analógica), dolor a palpación en hemiabdomen derecho sin irritación. Se realiza analítica destancado 17,100 leucocitos con 90% neutrófilos y bioquímica con encimas hepáticas dentro de la normalidad y amilasa 115 mg/dl, electrocardiograma con fibrilación auricular a 85 lpm.(latidos por minuto).

En este momento reinterrogamos al familiar, nos indica que desde hace cuatro días ha suspendido tratamiento con rivaroxaban para la realización de angiografía y colocación de stent en arteria femoral derecha.

 

Tenemos que hacer diagnóstico diferencial con cólico biliar, colecistitis, pancreatitis y por la suspensión de la anticoagulación en paciente con fibrilación auricular cuadro de isquemia intestinal por embolia.

Se amplían pruebas complementarias con Dímero D, 2198 ng/ml (referencia <500) y TAC abdominal donde se describen imágenes compatibles con isquemia intestinal marco cólico derecho.

 

Pasa a quirófano para laparatomía exploradora y tratamiento quirúrgico con exéresis de zona afectada.

 

Tras intervencion pasa a planta de hospitalización.

La decisión de suspender o continuar el tratamiento anticoagulante ante un procedimiento programado deber ser individualizado, determinado por el riego trombótico versus hemorrágico. Nuestra paciente presenta un riesgo trombótico y hemorrágico moderado, lo que hacía más difícil la toma de decisión. Pesando más el riesgo hemorrágico, se suspendió rivaroxaban cuatro días antes del procedimiento. Se podría valorar terapia puente, aunque la evidencia disponible la recomienda en paciente con riesgo tromboembólico alto, que no es nuestro caso.

 

En Medicina hay que tomar decisiones terapéuticas, asumiendo riesgos como fue este caso de que para mejorar una isquemia crónica de la pierna, se produjo una isquemia aguda intestinal aguda.