Enfoque individual

Hombre de 60 años, exfumador desde hace 10 meses, exbebedor ocasional, que consulta por mareo mientras conduce, sin giro de objetos, de 4 meses de evolución, de minutos de duración, sin pérdida de fuerza ni sensibilidad, con sensación posterior de inestabilidad de la marcha durante horas. Se detecta TA: 205/125 mmHg (sin hipertensión conocida) y soplo sistólico eyectivo en foco aórtico con borramiento de 2º tono, y piante en ápex, sin focalidad neurológica. ECG: Rs 73 lpm Eje 60º T negativa en aVL. Analítica con leve anemia ferropénica, hipertransaminasemia con serologías negativas y ecografía abdominal con esteatosis hepática y colelitiasis. SOH*3 positiva.     

Enfoque familiar y comunitario

Antecedentes familiares de válvula aórtica bicúspide en padre (portador de prótesis biológica) y madre con cardiopatía isquémica no precoz. Vive con su mujer. Trabajo sedentario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante tales hallazgos, se remite a Cardiología por sospecha de valvulopatía, resultando el diagnóstico final de estenosis aórtica severa y dilatación de raíz aórtica, cardiopatía isquémica con afectación de la arteria circunfleja y CD. Identificamos el alto riesgo en la realización de una colonoscopia, y se envía e-consulta a Digestivo. Nos planteamos como diagnóstico un Síndrome de Heyde (estenosis aórtica, síndrome Von Willebrand adquirido y angiodisplasias intestinales). Se realiza colonoscopia en REA con ingreso el día previo para realizar preparación colónica, objetivando tres pólipos y angiodisplasia.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento antihipertensivo, fue intervenido con implantación de prótesis aórtica y tubo protésico supracoronario, con anticoagulación posterior, y durante la colonoscopia se realiza termocoagulación de la angiodisplasia con láser argón. Sigue revisiones periódicas en Atención Hospitalaria y seguimiento estrecho en Atención Primaria.

Evolución

Tras los tratamientos realizados el paciente refiere gran mejoría sintomática y de su situación funcional, encontrando progresivamente una situación basal dentro de la normalidad.

La longitudinalidad y visión global del paciente en Atención Primaria ha permitido detectar el alto riesgo ante la realización de una prueba diagnóstica. Se ha reforzado la seguridad del paciente a través de la excelente coordinación entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria mediante e-consulta.