Enfoque individual

Paciente mujer de 40 años. Vive con su pareja y dos hijos. Sin antecedentes médicos de interés. Hernias discales lumbares L3-L4, L4-L5.
Acude a consulta de Atención Primaria por dolor lumbar intenso. Tras nuevo sobreesfuerzo, inicio de dolor lumbar irradiado hacia miembros inferiores como en cuadros previos similares que fue tratado con analgesia y corticoide oral. La paciente refiere dolor, disminución de la frecuencia miccional y sensación parestésica en la zona perineal.
Limitación funcional. Dolor a la palpación de columna vertebral lumbar. Disminución de fuerza en miembros inferiores, hipoestesia en región infraglútea de miembro inferior izquierdo, movilidad conservada y reflejos osteotendinosos presentes en amos miembros.
Tacto rectal: No doloroso, ampolla vacía, tono esfinteriano disminuido.

Enfoque familiar y comunitario

Madre de 2 hijos de corta edad, sobreesfuerzos constantes y carga de peso de manera habitual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome de cola de caballo.

Tratamiento y planes de actuación

Pauta de analgesia con antinflamatorios y primera dosis de dexametasona. Enviamos al servicio de Urgencias del hospital por indicación urgente de prueba de imagen.

Evolución

Durante su estancia en el SUH la paciente es atendida y reevaluada confirmando la hipoestesia y la pérdida de fuerza, se realiza resonancia magnética de columna lumbo-sacra donde se observa voluminosa extrusión discal postero central L4-L5 que comprime y desplaza el saco tecal y las raíces nerviosas de la cola de caballo. Ingresa en neurocirugía para tratamiento quirúrgico de hernia discal extruida.