Atención primaria-domiciliaria-urgencias.

Caso multidisciplinar

Síncopes de repetición

Enfoque individual

AP: Hipotiroidismo. Osteoporosis. Déficit de vitamina D y B12. IQ: cirugía bariátrica, meniscos rodilla izq. En tratamiento con levotiroxina, Vitamina D, B12 y Calcio.

Anamnesis-Exploración: La paciente había consultado por presíncopes vasovagales de repetición a lo largo de su vida.  Estudio normal por nuestra parte con TA 100/70, analítica, ECG y Rx de tórax normales. Estudiada por neurología con TC de cráneo normal y EEG con focos de epilepsia que nunca había presentado, advirtiéndole que podría padecerla en el futuro.

Con 63 años, se hicieron más frecuentes y acudió a consultárnoslo: Nuevamente exploración normal (cardiorrespiratoria, neurológica, TA 90/60, FC 70lpm, glucemia 90mgdl, ECG normal).

Enfoque familiar y comunitario

no

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pone aviso domiciliario al día siguiente: relata síncopes en 3-4 ocasiones en esa mañana, con pródromos previos, y astenia posterior.

En domicilio: Exploración y constantes normales. Pero presenciamos nueva crisis con desviación de comisura bucal, de segundos de duración y recuperación espontánea, con TA 110/80 durante el episodio y difícil toma de pulso durante unos segundos. Al recuperarse, cuenta misma sensación de pródromos. Se repite de nuevo, ahora padeciendo convulsiones tónico-clónicas generalizadas y recuperación espontanea posterior.

La derivamos al servicio de urgencias, donde seguimos con el caso tras incorporarnos como jornada complementaria. Tras una nueva crisis convulsiva en el hospital, neurología la revisa, con TC de cráneo con escasas leucoaraiosis, e iniciando impregnación de levetiracetam iv.

Al revisarla, ocurre otro síncope y se registra una bradicardia sintomática de hasta 24lpm que finalmente recupera espontáneamente.

Tratamiento y planes de actuación

Es revisada por neurología y medicina intensiva, con enfermedad del seno en ECG, tratándose a la paciente con marcapasos transitorio y marcapasos definitivo posteriormente por el servicio de medicina intensiva. Y se retira el levetiracetam, por considerarse crisis convulsivas por un bajo gasto debido a la bradiarritmia extrema.

Evolución

Resolviéndose las crisis tras implantación del marcapasos.

La importancia de la reexploración y el no cerrar diagnósticos, a pesar de tener ya uno definitivo, por las convulsiones y el historial con EEG compatible con epilepsia desde hacía años, fueron fundamentales. Además, las buenas costumbres como tomar el pulso cuando no tenemos más medios, ya nos habían puesto en alerta sobre la bradicardia.