Mesas

De la evidencia a la toma de decisiones clínicas

Moderador

Rotaeche del Campo, Rafael

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Alza. San Sebastián. Tutor de residentes de MFyC en la UD de Gipuzkoa. Coordinador del GdT Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC. Miembro del Comité Científico de Guiasalud.

Ponentes y contenido

1. La visión de los pacientes: preferencias sobre el modelo en la toma de decisiones, opiniones acerca de qué tipo de información quieren y cómo quieren que se les facilite

Perestelo Pérez, Lilisbeth

Psicóloga. Doctora en Psicología Clínica y de la Salud. Investigadora en Servicios de Salud, Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud, REDISSEC, y del Centro de Investigaciones Biomédicas de Canarias (CIBICAN). Universidad de La Laguna. Tenerife. Co-Fundadora de la Red Iberoamericana para la Toma de Decisiones Compartidas en Salud (REDES).

2. Desarrollando guías de práctica clínica para facilitar la toma de decisiones clínicas

Alonso Coello, Pablo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Instituto de Investigación Biomédica-Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb). Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Miembro del GdT Medicina Basada en la Evidencia de la semFYC. Presidente del Comité Científico de Guiasalud. Miembro del Grupo Internacional GRADE y del proyecto DECIDE (Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence).

3. La visión del médico de familia

Carvajal de la Torre, Ana

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Casa del Mar. A Coruña. Grupo-Programa Comunicación y Salud de la semFYC. Representante en la European Association of Communication in Healthcare (EACH).

Resumen

La toma de decisiones clínicas en Atención Primaria es un tema complejo insuficientemente investigado en nuestro medio.

La evidencia (a favor o en contra) de las diferentes opciones de una intervención es un elemento fundamental en este proceso.

El acceso a la mejor evidencia tiene dos problemas: su extensión y la «corrupción de la evidencia». Las guías de práctica clínica (GPC) pueden superar estas dos dificultades. Pero la presentación de sus recomendaciones en la entrevista clínica es un reto todavía no resuelto. El desarrollo de las herramientas para la ayuda a la toma de decisión ha intentado resolver este problema. Nos parece que reducir la toma de decisiones al diseño de herramientas más o menos sofisticadas supone banalizar el problema.

El objetivo de la mesa es debatir sobre el papel de la evidencia en la toma de decisiones compartida y presentar propuestas factibles para incorporarla a la práctica habitual de la Atención Primaria. Nos gustaría recoger tres visiones a través de tres ponentes diferentes.

1. La visión del médico de familia: se revisarán los diferentes modelos en la toma de decisiones y las actitudes y barreras de los profesionales en relación con la misma.
2. La visión de los pacientes: preferencias sobe el modelo en la toma de decisiones, sus opiniones acerca de qué tipo de información quieren y cómo quieren que se le facilite.
3. La visión desde el elaborador de la GPC: exposición del proyecto DECIDE surgido en la iniciativa GRADE como sistema que trata de producir evidencia «digerida» destinada a profesionales y pacientes para facilitar la toma de decisiones.

1. La visión de los pacientes: preferencias sobre el modelo en la toma de decisiones, opiniones acerca de qué tipo de información quieren y cómo quieren que se les facilite

En muchas ocasiones, pacientes y profesionales sanitarios han de tomar decisiones sobre tratamientos sobre los cuales no existe certeza acerca de sus resultados clínicos. Esta incertidumbre puede estar ocasionada directamente por la ausencia de evidencia científica, pero también porque diferentes tratamientos con el mismo objetivo terapéutico pueden ofrecer un balance entre riesgos y beneficios que resulta similar para dos o más opciones terapéuticas.

Precisamente, porque en ocasiones no existe una única o «mejor» decisión, se hace necesario informar al paciente con el objetivo de incorporar sus preferencias en la toma de decisiones, dado que el punto de vista de los pacientes puede diferir de la percepción del profesional.

En la última década ha crecido el interés investigador y clínico sobre el concepto de atención centrada en el paciente y el modelo de toma de decisiones compartidas (TDC), así como otros términos relacionados (toma de decisiones informada, participación del paciente, elección informada…), exigiendo una nueva conceptualización de la relación profesional-paciente, en la que el primero aporta sus conocimientos técnicos sobre el problema de salud y el balance riesgo-beneficio de los tratamientos disponibles, y el segundo, su conocimiento personal sobre sus propios valores, preferencias o preocupaciones respecto a su experiencia con la enfermedad y las características (beneficios, riesgos y demás implicaciones) de los tratamientos.

El modelo de TDC es un modelo de actuación para la práctica clínica que pretende favorecer la participación de los pacientes y sus familiares en el proceso de toma de decisiones relacionadas con su salud, incorporando los valores y preferencias de los pacientes en el proceso terapéutico. Los profesionales sanitarios necesitan información precisa sobre cuáles son las necesidades y preferencias de cada paciente, con el fin de mejorar la calidad asistencial mediante el posible cuestionamiento de la naturaleza, estilo y propósito de la interacción con el paciente, pasando de un posible modelo paternalista y dominante hacia un modelo participativo, que contemple informar, garantizar la comprensión y promover un grado creciente de autonomía en los pacientes.

Para facilitar la TDC se han diseñado las herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartida (HATD), que contribuyen a informar a los pacientes, a partir de la integración de la mejor evidencia científica disponible y los valores y preferencias de los pacientes. Las HATD son una medida complementaria de asesoramiento proporcionado por los profesionales sanitarios, y se definen como intervenciones diseñadas para asistir a las personas a tomar decisiones de manera específica y deliberada, entre varias opciones diagnósticas o terapéuticas (incluyendo las convencionales), al proporcionar (como mínimo) información acerca de estas y los resultados potencialmente esperados sobre el estado de salud de una persona. Las HATD se pueden presentar en formato papel, audiovisual o de modo interactivo a través de bases informatizadas o plataformas web.

Sin embargo, las HATD no constituyen el único instrumento que favorece el proceso de TDC. Existen diversas estrategias y métodos para facilitar su implementación en la práctica clínica, y en todas ellas hay que tener en cuenta que la idoneidad de una decisión en el proceso de TDC dependerá del contexto clínico, de las preferencias del paciente y de la responsabilidad de los profesionales de la salud involucrados.

Tomar las decisiones clínicas adecuadas es hoy en día más difícil que nunca, ya que los pacientes están abrumados por la ingente cantidad de información no contrastada disponible: recomendaciones de sus médicos, opiniones disidentes de supuestos expertos, estadísticas confusas manipuladas por la industria farmacéutica, informes de prensa sensacionalistas, consejo de amigos y familiares, internet, etcétera.

Además, los pacientes pueden desear participar de diferentes modos, incluyendo la búsqueda y el intercambio de información, la discusión acerca de las diferentes opciones de tratamiento y la toma de decisiones finales sobre el tratamiento. Algunos quieren desempeñar un papel activo en la discusión de las opciones de tratamiento, pero en última instancia quieren que sus médicos sean los que toman decisiones en su nombre. Por esta razón, los profesionales sanitarios y las organizaciones sanitarias no deben asumir que los pacientes quieren participar en la toma de decisiones clínicas, sino que deben valorar las preferencias de cada paciente y adecuar la atención de forma personalizada.

Bibliografía

• Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012 Oct;27(10):1361-7.
• Légaré F, Stacey D, Turcotte S, Cossi MJ, Kryworuchko J, Graham ID, Lyddiatt A, Politi MC, Thomson R, Elwyn G, Donner-Banzhoff N. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD006732.
• Légaré F, Turcotte S, Stacey D, Ratté S, Kryworuchko J, Graham ID. Patients' perceptions of sharing in decisions: a systematic review of interventions to enhance shared decision making in routine clinical practice. Patient 2012;5(1):1-19.
• Pollard S, Bansback N, Bryan S. Physician attitudes toward shared decision making: A systematic review. Patient Educ Couns 2015;98(9):1046-57.

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2. Desarrollando guías de práctica clínica para facilitar la toma de decisiones clínicas 

Las guías de práctica clínica son recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas que tienen como objetivo facilitar la toma de decisiones en circunstancias clínicas concretas. La popularidad de las guías ha ido en aumento durante las últimas dos décadas, y hoy es un recurso reclamado por los clínicos. No obstante, las guías son de calidad mejorable y no se utilizan todo lo que sería deseable.

Uno de los aspectos en los que las guías son mejorables es en el formato de presentación de las recomendaciones y de toda la información asociada. Con el objetivo de mejorar la implementabilidad de las guías, el grupo GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/), a través del proyecto europeo DECIDE (http://www.decide-collaboration.eu/), ha elaborado recientemente diversas estrategias de diseminación de las recomendaciones sobre salud para diversos grupos de interés (profesionales de la salud, pacientes y ciudadanos y responsables políticos). El proceso para desarrollar estos formatos ha incluido la revisión de la literatura, tormenta de ideas, diseño y evaluaciones con usuarios de manera iterativa (Treweek, 2013). Los formatos desarrollados tienen como aspectos comunes que son interactivos, fáciles de consultar y que presentan la información progresivamente, en varias capas de menor a mayor complejidad (Treweek, 2013; Vandvik, 2013).

En cuanto a los clínicos, se ha establecido un formato para la presentación de las recomendaciones que incluye, como aspecto más relevante, la disposición de la información en capas, comenzando por la recomendación y la justificación (Kristiansen, 2015). A partir de esta primera capa, los usuarios pueden consultar, por capas y cada vez con un mayor grado de detalle, los elementos claves que han determinado la recomendación, hasta llegar a una explicación más minuciosa que incluye, entre otras cosas, tablas de síntesis de los resultados principales, detalles de los estudios individuales o el texto completo de la sección correspondiente de la guía.

Otro de los formatos creados ha sido la tabla de resumen de los hallazgos (Summary of findings, en inglés, o SoF). Esta tabla, ya desarrollada por el grupo GRADE previamente, fue mejorada y transformada hasta conseguir una versión interactiva denominada iSoF (http://isof.epistemonikos.org/#/). Con este formato se buscó mejorar la comprensión de los efectos de las intervenciones para diversos usuarios mediante su modificación por parte de los elaboradores. Con relación a los usuarios permite visualizar los diferentes desenlaces de distintas maneras, cambiando la cantidad de información o el tipo de estimador (términos absolutos o relativos), y con la inclusión de gráficos o narraciones, así como con la explicación de conceptos claves o acceso a contenidos específicos. Este formato se ha desarrollado y evaluado fundamentalmente con profesionales de la salud, pero podría ser aplicable a pacientes o al público en general.

Otra de las presentaciones concebidas ha sido un prototipo de ayuda a la toma de decisiones compartidas para su utilización en la interacción entre el profesional y el paciente (Agoritsas, 2015). El concepto se basa en aprovechar la información relacionada con los efectos de las intervenciones de los diferentes desenlaces, contenida en las guías de práctica clínica elaboradas con GRADE. Esta información, tanto por la magnitud de los efectos como por la confianza sobre los mismos, podría ser convertida en una herramienta de apoyo a la toma de decisiones en la consulta. Así mismo, las plataformas tecnológicas de desarrollo de guías, como Guideline Development Tool (http://gradepro.org/) o MAGICApp (http://magicproject.org/), posibilitan la producción semiautomática de estos instrumentos. La herramienta de ayuda a la toma de decisiones compartida estaría por tanto ligada a las recomendaciones débiles o condicionales, donde una conversación entre el médico y el paciente es, a menudo, necesaria (ver vídeo en: http://www.bmj.com/content/350/bmj.g7624).

Finalmente, se ha desarrollado un marco para el paso de la evidencia a las decisiones, incluidas las recomendaciones (Evidence to Decision frameworks o marcos EtD) (Alonso-Coello, 2016 I-II). Estos marcos, dirigidos fundamentalmente a los elaboradores de guías de práctica clínica, han sido elaborados para la formulación estructurada y explícita de las recomendaciones clínicas, entre otras decisiones (por ejemplo, decisiones de financiación o de sistemas sanitarios). De esta manera, con este formato, las recomendaciones pueden ser debatidas con mayor rigor y transparencia en los grupos elaboradores y ser evaluadas con detalle por parte de los usuarios que lo necesiten. Así mismo, al igual que las tablas SoF, disponen de un formato interactivo denominado iEtD (http://ietd.epistemonikos.org/).

Todos los formatos comentados estarían potencialmente disponibles a uno o varios clics a partir de una recomendación clínica. La información científica, previamente sintetizada de modo crítico, está ahora en potencia disponible de manera amigable, por capas e interactiva, a partir de las recomendaciones. Estos formatos serán próximamente incorporados en el Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (http://portal.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns), y ya están reflejados en su nuevo manual (Grupo de trabajo).

Bibliografía

1. Treweek S, Oxman AD, Alderson P, Bossuyt PM, Brandt L, Brożek J, Davoli M, Flottorp S, Harbour R, Hill S, Liberati A, Liira H, Schünemann HJ, Rosenbaum S, Thornton J, Vandvik PO, Alonso-Coello P; DECIDE Consortium. Developing and Evaluating Communication Strategies to Support Informed Decisions and Practice Based on Evidence (DECIDE): protocol and preliminary results. Implement Sci 2013 Jan 9;8:6.
2. Vandvik PO, Brandt L, Alonso-Coello P, Treweek S, Akl EA, Kristiansen A, Fog-Heen A, Agoritsas T, Montori VM, Guyatt G. Creating clinical practice guidelines we can trust, use, and share: a new era is imminent. Chest 2013 Aug;144(2):381-9.
3. Kristiansen A, Brandt L, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Akl EA, Conboy T, Elbarbary M, Ferwana M, Medani W, Murad MH, Rigau D, Rosenbaum S, Spencer FA, Treweek S Prof, Guyatt G, Vandvik PO. Development of a novel multilayered presentation format for clinical practice guidelines.Chest 2015 Mar;147(3):754-63.
4. Agoritsas T, Heen AF, Brandt L, Alonso-Coello P, Kristiansen A, Akl EA, Neumann I, Tikkinen KA, Weijden Tv, Elwyn G, Montori VM, Guyatt GH, Vandvik PO. Decision aids that really promote shared decision making: the pace quickens. BMJ 2015 Feb 10;350:g7624
5. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl E, et al. GRADE working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: 2. Clinical practice guidelines. BMJ 2016 (aceptada)
6. Alonso-Coello P, Schunemann H, Moberg J, et al. GRADE working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: A systematic and transparent approach to making well-informed healthcare choices: 1. Introduction. BMJ 2016 (aceptada)
7. Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS), 2016.

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3. la visión del médico de familia

En los últimos años, el modelo asimétrico de relación médico-paciente se está cuestionando por parte de todos los agentes implicados: pacientes, médicos, profesionales de la ética y otros agentes sanitarios y sociales; no menos importante es la idea ampliamente aceptada de la medicina centrada en el paciente. Las diferentes propuestas de participación activa de los pacientes en la toma de decisiones con respecto a su salud abre la puerta a distintas formas de llevarlo a cabo, y desde un marco conceptual se distinguen tres modelos «puros» de toma de decisiones: paternalista, informado y compartido. Se reconoce que en la realidad se llevan a cabo abordajes intermedios, con elementos de cada modelo.

La característica primordial del modelo de toma decisiones compartidas (TDC) es su naturaleza de interacción: profesional y paciente avanzan por el proceso de toma de decisiones de forma simultánea. Este proceso consta de tres estadios:

• Intercambio de información. El profesional reconoce la existencia de una situación clínica en la que hay que tomar una decisión; explica su naturaleza y posibles soluciones y potenciales riesgos y beneficios; el paciente expone sus preferencias, valores, forma de vida o conocimientos sobre su situación.
• Proceso de deliberación, en el que ambos agentes desempeñan un papel primordial: el paciente, porque es su salud la que está en juego; el profesional, para obtener los mejores resultados. Este proceso interactivo puede no ser fácil por la asimetría de la relación. Por ello, el profesional debe crear un clima adecuado, desarrollar unas habilidades y estar dispuesto a explorar las circunstancias, valores y motivaciones del paciente.
• Toma de decisión: ambos llegan a un acuerdo; es legítimo también que el profesional dé su recomendación o intente persuadir al paciente de una determinada recomendación. Lo importante del modelo es la forma en la que se lleva a cabo, no quien toma la decisión final.

Una de las mayores dificultades en la transmisión de la información ―en procesos donde hay varias alternativas con sus respectivos riesgos y beneficios― es precisamente la complejidad y extensión de dicha información. Para ello se han desarrollado las herramientas de ayuda a las decisiones (HAD), que no son suficientes por sí mismas pero resultan necesarias en muchos casos para que la información se transmita de forma equilibrada y que incluso el paciente pueda explorarla con tiempo suficiente y con otras personas.

Entre los beneficios de las HAD para paciente y profesional cabe destacar su utilidad para que ambos compartan la evidencia disponible con respecto a un problema de salud.Las HAD reducen la proporción de personas pasivas o indecisas y facilitan la adopción de TDC por los profesionales.

Aunque este modelo teórico de toma de decisiones compartidas goza de interés t, se sabe que su implementación es muy escasa en la realidad de la práctica clínica. Los médicos apoyan la participación de los pacientes, pero el proceso de toma de decisiones está todavía muy controlado por los profesionales. En general, los clínicos «implican a sus pacientes, pero no lo suficiente».

La implementación de la TDC supone un reto en las consultas de Atención Primaria. Aparte del imperativo ético, se sabe que la eficacia de la TDC está apoyada por la evidencia en cuanto a aumento de los conocimientos por parte de los pacientes, mayor confianza en las decisiones tomadas, mayor implicación de los enfermos y en que los pacientes informados eligen en general opciones más conservadoras.

Por otra parte, se suele hablar de «barreras»a la hora de incorporar este modelo a la práctica diaria. Desde el punto de vista del profesional, existe una falta de conocimiento del modelo; falta de familiaridad con las técnicas; falta de acuerdo con el modelo o con alguno de sus componentes; ausencia de expectativas (en cuanto al proceso o a los resultados de salud); falta de autoeficacia o de motivación para llevarlo a cabo. Hay aspectos también relacionados con el paciente y, sobre todo, con factores del entorno: en un alto porcentaje de estudios se cita como una de las barreras más importantes la falta de tiempo, pero no hay evidencia aún de que este abordaje lleve más tiempo; se necesitan más estudios para dilucidar en qué situaciones aumenta o disminuye el tiempo de consulta. En Atención Primaria, además interesaría saber si esto tiene un impacto sobre otros aspectos como la frecuentación.

Finalmente, para tomar decisiones con los pacientes es necesario desarrollar unas habilidades: una serie de comportamientos específicos que se pueden aprender y enseñar. Aunque no están claramente definidas, existen dos categorías de competencias: las relacionales o de comunicación ―creación de una atmósfera adecuada, respeto por el paciente, interés por sus valores y puntos de vista, reconocimiento de la necesidad de la decisión, establecimiento de su grado de participación, explicación del tipo de decisión a tomar y los tiempos, transmisión de información con ayuda o no de las HAD, comprobación de su asimilación, flexibilidad y adaptación al nivel sociocultural del paciente―. El otro tipo de habilidades o competencias versan sobre la comunicación del riesgo: discusión del concepto de incertidumbre en los resultados de los tratamientos y comunicación eficaz de los riesgos y beneficios de las diferentes opciones.

La aplicación de TDC por parte de equipos de profesionales, y no solo por los médicos, ayudaría a reducir la variabilidad y a mejorar la equidad de servicios.

Bibliografía:

• Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012 Oct;27(10):1361-7.
• Pollard S, Bansback N, Bryan S. Physician attitudes toward shared decision making: A systematic review. Patient Educ Couns 2015;98(9):1046-57.
• Legaré F, Thompson-Leduc P. Twelve myths about shared decision making. Patient Educ Couns 2014 Sep;96(3):281-6.
• Legaré F et al. Core Competencies for Shared Decision Making Training Programs: Insights From an International, Interdisciplinary Working Group.J Contin Educ Health Prof 2013;33(4):267-273.

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