Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 50 años, sin antecedentes médicos ni alergias medicamentosas conocidas, tabaquismo activo y afición a la caza. Acude a urgencias por palpitaciones registrándose en electrocardiograma taquicardia supraventricular a 180 lpm. Durante la anamnesis,refiere clínica de cinco días con fiebre, mialgias en pantorrillas y malestar general. A la exploración, se encuentra febril, con ictericia marcada, y a la auscultación pulmonar se identifican crepitantes bilaterales hasta campos superiores. Se realizan analíticas que muestran deterioro de la función renal y hepática, junto con respuesta inflamatoria sistémica, reflejada en leucocitosis, neutrofilia, linfopenia, trombocitopenia y aumento de reactantes de fase aguda. La taquicardia supraventricular se resuelve a ritmo sinusal con maniobras de Valsalva. En la radiografía de tórax aparece un infiltrado intersticial bilateral. Ante la sospecha diagnóstica de cuadro infeccioso, se realizan hemocultivos y serologías para virus, infecciones atípicas, Leptospira y arbovirus.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No ambiente epidémico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome hepatorrenal a estudio, insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a hemorragia alveolar de causa infecciosa. Fracaso renal agudo AKIN III. Sospecha leptospirosis.

Tratamiento y planes de actuación.

Durante su estancia en urgencias, presenta hemoptisis y deterioro respiratorio, con tiraje abdominal y necesidad de oxigenoterapia. Ante empeoramiento clínico y radiológico, se realiza fibrobroncoscopia, que confirma hemorragia alveolar. Los resultados de orina fueron positivos para Leptospirosis, iniciando tratamiento con Doxiciclina. El diagnóstico final fue leptospirosis grave, Síndrome de Weil, con afectación hepática, fracaso renal agudo y hemorragia alveolar.