Atención Primaria

Afonía

Enfoque individual

Mujer de 57 años, ex fumadora hace 25 años. Refiere afonía de 2 semanas de evolución que no mejora pese a reposo vocal, analgesia y medidas higiénicodietéticas. 
Se realiza exploración orofaríngea donde se aprecia leve eritema y se pautan antinflamatorios. 
Acude una semana más tarde con persistencia de la sintomatología, se reexplora de nuevo. No se aprecian cambios, se realiza pauta de corticoides orales en dosis única. Se reevalúa a los tres días, y ante persistencia de síntomas se deriva a ORL.
Dado que la paciente no mejora acude asustada a urgencias hospitalarias, donde se aprecia en fibroscopia parálisis de cuerda vocal izquierda. Se cita en consulta para la realización de escáner. 
En el centro de salud realizamos ecografía clínica de región cervical anterior, ante sospecha tumoral más probable, no apreciándose alteraciones significativas. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Debido a nerviosismo relacionado con posible diagnóstico, la paciente acude a circuito privado para realizarse un escáner. Como hallazgos presenta: dilatación del ventrículo laríngeo izquierdo, con asimetría de las cuerdas vocales en relación con cambios por denervacion en la izquierda y una dilatación aneurismática del origen de la arteria subclavia izquierda de 13 mm, con trombosis mural excéntrica y estenosis de la luz del vaso del 50%.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el hallazgo se deriva a Cirugía Vascular para valoración. Dado el potencial riesgo tromboembólico y las características anatómicas de la lesión, se decide tratamiento endovascular mediante colocación de stent.

Evolución

Evolución favorable en tratamiento con foniatría.

El nervio laríngeo recurrente izquierdo, rama vago, tiene un trayecto intratorácico largo. Un aneurisma localizado en el origen de la arteria subclavia izquierda, que nace del arco aórtico, se encuentra anatómicamente próximo al territorio por el que discurre el recurrente izquierdo. Su dilatación puede producir compresión, elongación o irritación del nervio, ocasionando parálisis de la cuerda vocal izquierda y disfonía.

La disfonía persistente requiere una reevaluación clínica sistemática y, especialmente ante su persistencia o ausencia de una causa evidente, debe considerarse la valoración de la movilidad de las cuerdas vocales. La persistencia de síntomas pese al tratamiento inicial debe conducir a reconsiderar el diagnóstico y evitar la reiteración de tratamientos empíricos sin una reevaluación etiológica.