Atención Primaria, Urgencias y Medicina Interna.

Hombre de 58 años consulta por astenia.

Antecedentes personales: Fumador. Carcinoma escamoso de cuerda vocal derecha (2007), lumbociática crónica con hernias L1-L2. IABVD. Ex-mecánico. Sin tratamiento habitual.

El paciente consulta en la consulta del médico por cuadro de 6 meses de astenia, pérdida de peso, anorexia, vómitos, aumento del tono de la piel, dolor abdominal y muscular intenso. A la exploración no se objetivan adenopatías ni abdomen patológico. Presenta tendencia a la hipotensión. Desde atención primaria, sospechamos una crisis adissoniana, por lo que se remite a Urgencias.

Semanas antes de la consulta, algunos familiares contactaron con la médico por encontrar al paciente extraño. Se comentaba por el pueblo que quizás estaría consumiendo alcohol en exceso.

En Urgencias objetivan Na 130, Glucemia 133, Cortisol 2.19 y ACTH 128. Se orienta como insuficiencia suprarrenal y se ingresa en Medicina Interna. Se realiza TC body, que muestra aumento difuso de ambas glándulas suprarrenales con lesiones nodulares hipotenusas y calcificaciones intensas. Los anticuerpos antiadrenales son negativos.

Dentro del diagnóstico diferencial de Insuficiencia suprarrenal se descarta la ISR primaria, dada la ausencia de anticuerpos antiadrenales y la ausencia de atrofia suprarrenal. Como otras posibilidades etiológicas que cursan con hipertrofia adrenal, se consideran la tuberculosis adrenal, en paciente con Mantoux positivo, y un origen tumoral, si bien el PET-TC no muestra captación.

Desde MI se inicia tratamiento con hidrocortisona y fludrocortisona oral. Para filiar la etiología se cursa nuevo ingreso para realizar biopsia, en la que no se objetivan signos de enfermedad tuberculosa (PCR negativa) ni de proceso tumoral activo.

Ante la ausencia de datos que sugieran Insuficiencia suprarrenal por TBC, autoinmunidad o neoplasia; y dado que el paciente se encuentra asintomático bajo tratamiento sustitutivo; se decide mantener conducta expectante, y realizar control analítico en 6 m.

Las enfermedades menos frecuentes o subagudas pueden tardar en dar la cara. Es de vital importancia para el profesional de atención primaria, y en especial en el mundo rural, examinar los síntomas de cada paciente, ya que, de una actuación a tiempo puede depender la integridad de la persona.