Atención Primaria.

Dolor de espalda y cefalea que no mejora con medicación.

Enfoque individual

Mujer de 49 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 y fumadora que explica clínica progresiva desde hacía tres semanas: dolor abdominal, estreñimiento, cefalea y dolor de espalda descrito como “un corrientazo” que no mejora con medicación prescrita en urgencias hospitalarias (enema, analgesia). Además, ha empezado con dificultad para la marcha, dificultad para la micción y algún episodio de lenguaje incoherente. Niega fiebre.

Llama la atención la necesidad de ayuda para deambular, bradicinesia, bradipsiquia, nistagmo horizontal, rigidez cervical, Brudzinski y Babinski positivo e hiperreflexia.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Posible meningitis de etiología desconocida. Diagnóstico diferencial: encefalitis, hidrocefalia normotensiva, neoplasia.

Tratamiento y planes de actuación

Ante signos neurológicos de alarma, se derivó a Urgencias Hospitalarias

Evolución

Desde Urgencias se remite de forma preferente a Traumatología por lumbalgia. La persistencia de los síntomas y signos motivaron una segunda derivación. La paciente fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos y posteriormente en Neurología. El estudio hospitalario mostró en Tomografía Computerizada y Resonancia Magnética cerebral lesiones inflamatorias corticales y del cuerpo calloso, con realce leptomeníngeo/cortical multifocal. El líquido cefalorraquídeo presentó pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, con mejoría en controles posteriores. El estudio microbiológico, autoinmune, desmielinizante y onconeuronal fue negativo. Se plantearon como diagnósticos diferenciales infección del sistema nervioso central, enfermedad autoinmune, desmielinizante y neoplasia.

El juicio clínico final fue meningoencefalitis mononuclear subaguda con probable componente meningorradicular y lesiones inflamatorias corticales y callosas, de probable etiología viral o postinfecciosa; se consideró varicela-zóster como primera posibilidad diagnóstica, sin confirmación microbiológica. Recibió aciclovir intravenoso durante 21 días, analgesia y rehabilitación, con mejoría clínica, licuoral y radiológica, persistiendo marcha lenta con necesidad de apoyo al alta.

La evolución desde síntomas inespecíficos hasta signos neurológicos de alarma ilustra el valor de la longitudinalidad en Atención Primaria. La reevaluación, la exploración neurológica dirigida y la persistencia ante un cuadro progresivo permitieron reconocer una enfermedad potencialmente grave y favorecer una derivación hospitalaria adecuada. El dolor axial acompañado de alteración de la marcha, síntomas esfinterianos, cambios cognitivos o meningismo obliga a descartar causas neurológicas secundarias.