SERVICIO DE URGENCIAS

Caso multidisciplinar

Falta de respuesta a estímulos 

Enfoque individual

Varón de 81 años que presenta episodio de dolor hemitórax izquierdo opresivo con sensación disneica  de 10 minutos de duración, sin irradiación ni cortejo vegetativo asociado. Una hora después del inicio de los síntomas empieza con disminución del nivel consciencia y mutismo. No fiebre ni otra sintomatología.      

- Intolerancia a colchicina.

- Enolismo ocasional. Exfumador

- Polimialgia reumática

- Enfermedad Parkison desde 2016

- Adenocarcinoma gástrico (1998)

- RTU de próstata 

Tratamiento: Metotrexato, levodopa/benserazida, omeprazol.

Exploración

-   T 36.3ºC, FC 76lpm, TA 174/78mmHg, SatO2 95%, glucemia 102mg/dl.

-   ACP: arrítmica, resto normal.

-   NRL: Glasgow 6, afasia global con mutismo, no obedece órdenes, miosis bilateral, aspecto de "desconexión con la realidad" con dudosa fijación de la mirada, no asimetría facial. Tono muscular mantenido. Mioclonías aisladas en EESS. ROTs presentes y simétricos, RCP flexor, no retira ninguna extremidad al dolor.

Exploraciones complementarias

-       ECG: ritmo sinusal 75lpm, eje 0º, PR 140ms, QRS estrecho, ondas T picudas en V2-V4, no alteraciones en la repolarización.

-       Rx tórax, TAC cerebral, gasometría arterial normales.

-       Analítica:  sin alteraciones (troponinas negativas)

-       Serologías, autoinmunidad y marcadores tumorales negativos

-       Punción lumbar: traumática, microbiología e inmunología negativas 

• Citoquímica: ADA <3, Hematíes 125000, Leucocitos 40 (70% N), 2.56 g/L proteínas.

-       EEG, RM craneal y ecocardiograma: normal

-       TC torácico:  Dilatación de la aorta ascendente (48 mm). Ateromatosis aórtica con úlceras en el arco aórtico. Pequeño trombo mural.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer, buen soporte familiar. IABVD

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La clínica inicial, se orientó como una posible encefalitis herpética. Como diagnóstico diferencial: clínica de origen vascular, sin poderse descartar origen comicial, trastorno conversivo vs intoxicación farmacológica.

Inicialmente se inició tratamiento con aciclovir. Tras el EEG dentro de la normalidad y en la ecocardiograma se observaba una imagen dudosa, se solicitó TC torácico que objetivaba ateromatosis aórtica con úlceras en el arco aórtico, se orientó el cuadro clínico como aortitis vírica. 

Tratamiento y planes de actuación

½ ampolla de naloxona IV + Aciclovir 700mg/8h IV durante 5 días. 

Evolución

Durante el ingreso presentó una tendencia progresiva a la mejoría, estando actualmente en su situación basal. 

En todo paciente con tratamiento inmunosupresor, hay que tener en cuenta la vulnerabilidad a patología infecciosa.