Atención Primaria, domiciliaria y en servicio de urgencias.

Dolor costal izquierdo.

Enfoque individual

Atencedentes personales.
- No RAMC
- HTA
- Artrosis.
- ITUs de repetición, portadora de sonda vesical.
- Cistocele 3
- En seguimiento en consultas de NML por diagnóstico de asma bronquial atópico con sensibilización multiple (ácaros, polenes y epitelio) + TBC residual a nivel del LSI y bronquiectasias bilaterales.

Enfoque familiar y comunitario

- Situación basal: mujer de 85 años independiente para ABVD y AIVD. Vive con un hijo que está en casa por la noche.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración: buen estado general. Normocoloreada y bien perfundida. Estable hemodinámicamente. SatO2 94% aire ambiente, cierta taquipnea en torna 25 resp/min sin uso de musculatura accesoria. Afebril. TA 108/70.

A la palpación se objetiva enfisema subcutáneo de predominio en hemitórax izquierdo, y en menor medida en el derecho. Auscultación respiratoria difícil secundaria a la crepitación subcutánea, pero impresiona existir menor ventilación en hemitórax izquierdo.

Diagnóstico diferencial. Descartar Neumotórax vs Hemotórax. Fracturas costales múltiples.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a hospital de referencia para completar estudio con pruebas complementarias.

Pruebas complementarias:

- Rx Toráx: Enfisema subcutáneo de gran extensión.

- TAC de Tórax: Pequeña cámara de neumotórax izquierdo. Llamativo enfisema subcutáneo hemitorácico izquierdo. Fractura unifocal con ligero desplazamiento de fragmentos del arco posterior de la 6ª costilla izquierda.

Evolución

Catorce días de ingreso en neumología que se complicó en los primeros días por una sobreinfección respiratoria que finalmente mejora con antibioterapia, siendo dada de alta con oxigenoterapia domiciliaria.

Es conocida que la auscultación cardiopulmonar es básica en la exploración del paciente pero, en ocasiones, la inspección y la palpación son los grandes olvidados. En casos clínicos como este queda demostrada la importancia de una valoración completa a todos los niveles, así como, la reevaluación y la reexploración si existe persistencia de cualquier sintomatología.