Enfoque individual

Antecedentes personales: Diabetes mellitus 2,Hipertensión arterial e Hiperplasia Benigna de Próstata
Alérgico a metamizol
Hábitos tóxicos: Fumador de 2 paquetes de cigarrillos al día, bebedor habitual de 3-4 vasos de whisky al día
Independiente para ABVD, nivel socioeconómico medio-alto
Anamnesis:Varón de 65 años que consulta por hematuria franca con coágulos gruesos de forma intermitente de más de un mes de evolución asociando además polaquiuria y disuria en estos últimos días. Tratado con ciprofloxacino hace una semana por infección urinaria sin mejoría. Tras entrevista clínica dirigida el paciente relata además pérdida ponderal de unos 6 kg en un intervalo de 3 meses.
Exploración física:Consciente y orientado,regular estado general,normohidratado y perfundido. Hemodinámicamente estable.Auscultación cardiorrespiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos, rítmico sin soplos.Abdomen blando,depresible con molestias a la palpación en región suprapúbica sin defensa, ruidos hidroaéreos presentes. Tacto rectal:esfínter normotónico,no signos de sangrado,hemorroides ni fisuras,próstata aumentada de tamaño.MMII sin edemas.

Pruebas complementarias:Analítica de sangre (bioquímica, hemograma y coagulación) y de orina (con sedimento y urocultivo). Radiografía simple de tórax y abdomen. Como único resultado reseñable hematuria de > 100 hematíes/campo y leucocitos aislados en sedimento de orina, resto anodino.

Enfoque familiar y comunitario

Natural de Inglaterra,jubilado,vive con su esposa,tiene 2 hijos independizados que no viven en España

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Tumor vesical
Diagnóstico diferencial:Tumor prostático,hematuria por causa inflamatoria–infecciosa,tumores renales y de endotelio superior.
Identificación de problemas: sospecha diagnóstica de neoplasia por factores de riesgo,síndrome constitucional y clínica,con pruebas complementarias que descartan patología urgente

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento y planes de actuación:En sala de espera, se procede a la colocación de sonda vesical con llave de 3 pasos para lavado vesical continuo.Decidí en presencia de mi adjunto realizar una ecografía abdominal a pie de cama ante la alta sospecha de proceso neoplásico,encontrándonos como hallazgo una imagen compatible con tumor vesical y un coágulo adherido a la pared,esto nos permitió tener una impresión diagnóstica al momento y agilizar el proceso para derivación y terapéutica.

Evolución

Ante la alta sospecha de tumor vesical y teniendo a nuestro alcance una herramienta diagnóstica rápida e inocua como es la ecografía, esto nos permite confirmar la sospecha diagnóstica con una alta sensibilidad (95%).