Enfoque individual

Femenina 77 años, viuda, 3 hijos, vive con su hija y su familia. Antecedentes personales negados.

• Presenta desde hace 2 años lesión tipo mácula hiperpigmentada queratósica, polimorfa en región geniana izquierda de crecimiento longitudinal sobre su diámetro, bordes irregulares, costra gruesa. En ala izquierda de nariz, mácula hipocrómica de aproximadamente 1 cm.
  La paciente refiere pérdida de peso de 4 kg en 3 meses, a la auscultación hemitórax izquierdo murmullo vesicula presente; hemitórax derecho hipoventilado en base y ápice, timpánico a la percusión. Presencia de soplo sistólico en foco aórtico con irradiación a axila..

Enfoque familiar y comunitario

Familia extensa descendente, urbana, sin evidencia de pobreza.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cuerno cutáneo (Queratosis actínica vs Carcinoma basocelular).

Tratamiento y planes de actuación

TAC de tórax simple con extensión a cuello-cráneo y valoración por dermatología.

Evolución

Dermatología realizó biopsia por punch no concluyente y solicita BTO.
La paciente acude a medicina familiar previo a biopsia transoperatoria para guías anticipadas y clarificar sus dudas del procedimiento, donde se reportó enfermedad de Bowen.

Posteriormente se brinda consejería específica sobre el abordaje pendiente, en donde se clarifica la resolución de su motivo de consulta y se informa sobre los hallazgos encontrados, TAC que reporta nódulo tiroideo derecho y proceso granulomatoso crónico, a considerar secuela de tuberculosis pulmonar, con la información toma la decisión de continuar el abordaje de sus padecimientos.

Hasta el momento se ha realizado US tiroideo reportando nódulo tiroideo derecho TIRADS 4, perfil tiroideo sin alteraciones, biopsia tiroidea normal. Se derivó a cardiología y se integra diagnóstico/tratamiento para HTP; a neumología donde actualmente se estudia para tuberculosis pulmonar BAAR seriado negativo y quantiferón negativo, se realizó broncoscopia con cultivo para TB y Aspergillus negativo, biopsia aún pendiente de resultado.

Lo relevante del caso radica en la complejidad del conjunto diagnóstico y tratamiento. Se resalta la importancia de realizar una correcta anamnesis para lograr un abordaje preciso, destacándose la intervención planificada realizada por el médico familiar basado en los pilares de continuidad, integralidad y prevención, bajo una relación médico paciente deliberativa.