Atención domiciliaria.

Paciente hombre de 86 años que se visita a domicilio por edemas y empeoramiento de disnea basal.

Enfoque individual

Como antecedentes personales destacan EPOC severo, insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección disminuida, estenosis aortica severa no tributaria a tratamiento quirúrgico y fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante con apixaban y frenador con betabloqueantes. El paciente presenta un deterioro funcional general de meses de evolución con aumento de su disnea basal, que en las últimas tres semanas es de mínimos esfuerzos y han incrementado los edemas en extremidades inferiores. Nos explica que se siente triste y que no quiere vivir más así ya que la mayor parte del tiempo está encamado. En la exploración física destacan tonos cardíacos arrítmicos con frecuencia ventricular media rápida, auscultación de crepitantes hasta campos medios pulmonares y edemas maleolares con fóvea.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es dependiente para actividades básicas de la vida diària, vive con su esposa y cuidadora, y tiene dos hijas con buen soporte.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como posible insuficiencia cardíaca crónica descompensada en contexto de fibrilación auricular rápida.

Tratamiento y planes de actuación

Se intensifica tratamiento depletivo y frenador y se inician mórficos. Se refuerzan medidas posturales para disminuir edemas y disnea.

Evolución

En las visitas posteriores el paciente presenta progresivamente empeoramiento clínico a pesar de intensificación de tratamiento y en última semana imposibilidad de tolerancia oral debido a disnea en reposo. Dada refractariedad de tratamiento médico y preferencias del paciente, se plantea iniciar sedación paliativa vía subcutánea. El paciente fallece a los cinco días del inicio de la sedación paliativa.  

La insuficiencia cardíaca es una entidad compleja con elevada morbilidad y mortalidad y que su curso y evolución son inciertos. En estos pacientes, la sedación paliativa una herramienta útil para el control de un síntoma refractario, cuándo los tratamientos previos no han conseguido ser eficaces y provocan un malestar o sufrimiento intenso en el paciente en situación de final de vida. Para iniciarla es muy importante tener el consentimiento del paciente y dejarlo todo registrado en la historia clínica. El médico de familia es una figura clave en este proceso ya que es quien más conoce el paciente, sus preferencias, la evolución de su enfermedad, la familia y su entorno.