Atención Primaria. Derivación a urgencias.

Diplopia súbita. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: consumidor habitual de alcohol, en torno a 1 L diario de vodka desde los 20 años, en tratamiento en la unidad de conductas adictivas (UCA) desde 2009. Exfumador, refiere social.
FRCV: HTA. DM 2. Dislipemia. Obesidad. Hiperuricemia.
Trastorno depresivo recurrente. Ingresó recientemente en UCI tras intento autolítico con insulina, posteriormente pasa a planta de Psiquiatría, desde entonces en seguimiento.

Anamnesis: Varón de 58 años acude por cuadro de diplopia y estrabismo brusco tras mareo con TCE leve. Refiere llevar 3 días disminuyendo ingesta por sensación de malestar, por lo que hoy al encontrarse algo mareado lo ha achacado a una debilidad por disminución de ingesta. A mediodía sufre caída desde silla, por mareo al suelo, sufriendo TCE leve (no ha perdido el conocimiento, no vómitos, no pérdidas de esfínteres, no convulsiones,...) pero su madre ha objetivado estrabismo súbito que ha remitido parcialmente. Tras 6 horas, reagudiza sintomatología de estrabismo súbito con diplopia, sin otra sintomatología asociada, ni otra focalidad neurológica. Por lo que es derivado a urgencias. El paciente describe visión como "pérdida de la dimensionalidad, como si viera en 2D, en visión doble". Niega fotopsias, miodesopsias, cefalea, náuseas. Sin otra sintomatología.

Exploración: Neurológicamente destaca fluctuación en la evaluación de los pares craneales en función a si es explorado en decúbito o en bipedestación:

• En decúbito supino: pares craneales normales.
• En bipedestación: Inicia sensación de mareo, ataxia en la marcha, diplopia y oftalmoplejia (ojo derecho mirada fija hacia arriba; ojo derecho mirada fija hacia cuadrante nasal). Nistagmo de probable origen central.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su madre. Múltiples conflictos familiares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Encefalopatía de Wernicke. Cuadro subagudo por déficit de tiamina.
 

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva al paciente al hospital. Se solicitó un TC craneal que fue normal, además se le pautó tiamina endovenosa y se mantuvo en observación. Se decidió ingreso ante el riesgo de evolucionar a Síndrome de Korsakoff y su elevada mortalidad.

Evolución

Recibió tratamiento con tiamina intravenosa, de semanas de evolución, hasta desaparición focalidad neurológica.

• El diagnóstico de esta entidad potencialmente muy grave, es clínico, por lo tanto es importante sospecharla y tratarla sin demora.
• Gracias a la detección primaria en casos de alcoholismo crónico se puede prevenir con la suplementación de tiamina.